规范使用医保基金专项治理

A. 天津市医保报销规定

自己去社保局报销，把看病的发票，清单，身份证医保卡，住院病历，诊断证明拿好。

天津市基本医疗保险规定

第一章总则

第一条
为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条
基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制度衔接转换。
第三条
本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。机关、团体、企业事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（统称用人单位）及其职工和退休人员，应当参加职工基本医疗保险。学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以选择参加职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险。
第四条
市和区县人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，给予必要的经费支持。各区县人民政府应当组织本行政区域内的用人单位和居民依法参加基本医疗保险。
第五条
市人力资源和社会保障行政部门负责全市基本医疗保险管理工作。财政、卫生、教育、物价、食品药品监管、审计、民政、工商、公安等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医
疗保险工作。
第六条
市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。
第七条
本市建立多层次的医疗保障制度，鼓励发展补充医疗保险，政府对企业建立补充医疗保险给予支持。
第八条
市人力资源和社会保障行政部门聘请用人单位代表、参保人员代表、有关专家等作为医疗保险社会监督员，对医疗保险管理和经办服务有关部门及人员，定点医疗机构、定点药店及医师、药师，用人单位及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施社会监督。任何组织或者个人有权对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为进行举报、投诉。
第九条
医疗保险经办机构应当定期向社会公布参加医疗保险情况以及医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况。

第二章基本医疗保险费筹集

第十条
用人单位和职工、退休人员、居民应当按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。
第十一条
职工按照不低于本人上年度月平均工资的2%按月缴纳基本医疗保险费，用人单位按照不低于职工个人缴费基数之和的10%按月缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳基本医疗保险费的全部和按照规定从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分计入个人账户。个人账户的
本金和利息归个人所有，个人账户的利息参照银行同期活期储蓄存款利率计息。
第十二条
职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资300%的，以上年度本市职工月平均工资的300%为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资低于上年度
本市职工月平均工资60%的，以上年度本市职工月平均工资的60%为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。
第十三条
用人单位按照本规定第十一条规定缴费有困难的，经职工代表大会或者职工大会通过，可以按照相关规定降低缴费比例，不建立个人账户。无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以按照相关规定缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。
第十四条
居民参加基本医疗保险实行差别缴费制度。学生、儿童和成年居民分别按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。成年居民缴费标准设定不同的档次，由本人自愿选择缴纳。政府按照规定标准对个人缴费给予适当补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭人员按照规定的档
次参保，个人不缴费，由政府全额补助。居民应当在每年9月至12月底前一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费。
第十五条
居民参加基本医疗保险的补助资金由市和区县人民政府共同承担。
第十六条
市人民政府根据经济社会发展水平，对基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准作相应调。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。

第三章基本医疗保险待遇

第十七条
职工从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。职工达到法定退休年龄时，累计缴纳基本医疗保险费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限满5年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；不足上述年限的，可以在办理退休时按当年缴费标准一次性补足用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，从缴费满6个月起享受基本医疗保险待遇。入学入托的学生、儿童享受基本医疗保险待遇的期限为缴费当年的9月至次年的8月，其他居民享受基本医疗保险待遇的期限为缴费次年的1月至12月。
第十八条
参保人员发生的住院、门（急）诊等医疗费用，符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从基本医疗保险基金中支付。
第十九条
参保人员住院治疗发生的报销范围内的医疗费用，起付标准按照医院等级和住院次数确定。参保人员在1个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，属于职工、退休人员的，起付标准按照30%执行，属于居民的，不再设置起付标准。
第二十条
职工基本医疗保险住院报销比例适当照顾退休人员等群体，居民基本医疗保险住院报销比例按照医院等级和缴费水平设定。
第二十一条
基本医疗保险住院最高支付标准按照国家规定执行。职工和退休人员在各级别医院住院实行相同的最高支付标准，居民住院最高支付标准按照医院等级和缴费水平设定。
第二十二条
职工和退休人员发生的报销范围内的门（急）诊普通疾病医疗费用，报销比例按照医院等级确定。居民在一级医院（含社区卫生服务中心）门（急）诊就医报销比例按照缴费水平确定。
第二十三条
参保人员患有规定范围的疾病，因年龄较高、行动不便，可以申请在家庭病床治疗，发生的医疗费用实行住院医疗费用报销政策。参保人员患有规定范围的门诊特定疾病，基本医疗保险待遇标准按照高于门（急）诊普通疾病标准确定。
第二十四条
参保人员患甲类传染病的医疗费用由基本医疗保险基金全额支付。对其他传染病患者给予适当照顾。
第二十五条
市人民政府根据经济社会发展水平和基本医疗保险基金支付能力，对基本医疗保险待遇水平作相应调整。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。

第四章基本医疗保险费征收与结算

第二十六条
基本医疗保险费实行全市统一征收。医疗保险经办机构负责基本医疗保险费征收的具体工作。
第二十七条
居民参加基本医疗保险实行分类登记,按照下列规定分别向医疗保险经办机构办理登记：
（一）各级各类学校、托幼机构的学生、儿童，由学校、托幼机构负责到医疗保险经办机构办理参保登记；
（二）享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员以及优抚对象由民政部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
（三）重度残疾人员由残疾人联合会确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
（四）离休干部配偶和遗孀由老干部管理部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
（五）农村居民以村为单位、其他居民以家庭为单位分别到乡镇、街道劳动保障服务机构办理参保登记。
第二十八条
入学入托的学生、儿童缴纳的基本医疗保险费由学校、托幼机构代收代缴。农村居民由村民委员会代收代缴。
第二十九条
医疗保险经办机构按照总额预付、病种付费、项目付费、人头付费或者谈判付费等方式，按时足额向定点医疗机构、定点药店或者参保人员支付符合基本医疗保险规定的医疗费用。
第三十条
参保人员就医、购药通过医疗保险信息化支付系统即时结算医疗费用，只向定点医疗机构或者定点药店交纳个人应负担的部分，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店按月结算。国家和本市对先行垫付有特别规定的，从其规定。

第五章基本医疗保险服务管理

第三十一条
医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。医疗保险经办机构通过业务经办、统计调查收集汇总相关数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。街道、乡镇劳动保障服务机构及其社区、村劳动保障工作机构负责组织居民参保资源调查、参保登记核定及垫付医疗费归集等工作。
第三十二条
医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。
第三十三条
定点医疗机构、定点药店应当明确医疗保险工作机构，确定基本医疗保险专（兼）职工作人员，负责本单位的基本医疗保险管理和服务工作。
第三十四条
定点医疗机构应当优先在规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围内为参保人员提供医疗服务。在向参保患者提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应当事先征得参保患者同意，同时应当提供医疗费用明细。
第三十五条
定点药店应当建立与基本医疗保险相适应的管理制度；保证基本医疗保险用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务。
第三十六条
市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门建立健全基本医疗保险服务医师、药师名录管理制度，对服务医师、药师执行基本医疗保险政策情况实行监督检查。
基本医疗保险服务医师、药师名录具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门另行制定。
第三十七条
医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店之间因履行、变更服务协议发生争议的，可以向医疗保险结算争议调处机构申请调解处理，也可以向人民法院提起诉讼。
第三十八条
市人力资源和社会保障行政部门建立完善基本医疗保险信息系统，实现参保网络登记缴费、待遇联网支付、网络实时监控等功能。医疗保险经办机构使用基本医疗保险信息系统支付保险待遇，应当保证与定点医疗机构、定点药店实现全天候、无节假日联网结算。定点医疗机构应当建立健全本单位信息管理系统，实现门（急）诊、住院与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。定点药店应当建立健全本单位信息管理系统，实现与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。
第三十九条
参保人员应当持本人的社会保障卡就医购药。参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药的，可以委托他人持该参保人员的社会保障卡代为购买，受托人应当出示本人身份证明。
第四十条
参保人员可以选择在规定范围的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方到定点药店购药。医疗机构应当为选择到定点药店购药的参保人员提供外购处方。
第四十一条
市人力资源和社会保障行政部门会同相关行政管理部门建立基本医疗保险诚信制度。

第六章基本医疗保险基金

第四十二条
基本医疗保险基金由下列资金构成：
（一）用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）滞纳金；
（五）利息；
（六）其他资金。
第四十三条
基本医疗保险基金当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第四十四条
基本医疗保险实行全市统筹，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，存入承担医疗保险经办业务的银行。基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金，分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。
第四十五条
基本医疗保险基金收支的预算、决算草案由市医疗保险经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障行政部门审查、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。
第四十六条
各区县人民政府和定点医疗机构、定点药店的主管单位应当加强对定点医疗机构、定点药店医药费用的管理监督，保证正当医疗需求，维护基本医疗保险基金运行安全。定点医疗机构、定点药店应当加强对其所属医师、药师及工作人员的教育管理，规范诊疗行为，为参保患者提供合理必需的医疗服务。
第四十七条
人力资源和社会保障行政部门应当加强对医疗保险经办机构和基本医疗保险基金收支情况的监督，建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；财政部门负责基本医疗保险基金财政专户的管理；审计部门依法对基本医疗保险基金进行审计监督。

第七章法律责任

第四十八条
人力资源和社会保障行政部门应当加强对遵守基本医疗保险法律、法规和规章等情况的监督。市人力资源和社会保障行政部门可以委托医疗保险监督检查机构具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。人力资源和社会保障、卫生、食品药品监管等行政部门要建立基本医疗保险违法违规行为发现、调查、认定沟通协调和信息共享机制。
第四十九条
定点医疗机构有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生、食品药品监管部门依法吊销其执业资格：
（一）伪造、变造参保人员就诊记录的；

（二）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的；
（三）将不符合门诊特定疾病登记条件的参保人员，通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病并给予治疗的;
（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；
（五）转借基本医疗保险费用刷卡机具，出租诊疗科室实施诊疗活动，或者套用备案医师、药师名义申报医药费用的；
（六）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；
（七）重复收费、分解收费的。人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构实施前款规定
处罚的，应当告知同级卫生行政部门。医疗保险经办机构解除与定点医疗机构服务协议的，应当告知同级卫生行政部门，并将解除服务协议的定点医疗机构及时向社会公布。
第五十条
定点药店有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由食品药品监管部门依法吊销其执业资格：
（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品，或者编造、变造外购处方的；
（二）将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售，或者伪造、变造票据及药品费用明细等医疗保险有关材料的；
（三）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；
（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；
（五）药品的实际金额与票据、申报金额不符的；
（六）冒用备案药师名义申报医药费用，或者将定点药店出租或承包给非定点药店的。
第五十一条
定点医疗机构、定点药店的执业医师、药师有下列行为之一的，由市人力资源和社会保障行政部门给予警告，责令改正；情节严重的，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门将其从基本医疗保险服务医师、药师名录中删除，对违反本条规定的医师、药师和直接负责的主管人员给予通报批评：
（一）伪造、变造医疗文书或医学证明，或者开具虚假处方，虚报基本医疗保险有关材料的；
（二）将非基本医疗保险药品或其他物品篡改为基本医疗保险药品，或者将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准篡改为基本医疗保险支付项目的；
（三）以为参保人员治疗为名开具药品处方或者购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金或者有价证券的；
（四）不按病情需要使用贵重药品和大型检查等诊疗措施的；
（五）故意分解处方、超量开药、重复开药的。
第五十二条
参保人员有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：
（一）使用他人社会保障卡看病购药，或者将本人的社会保障卡交给他人使用的；
（二）将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的；
（三）伪造、变造报销票据、处方等的；
（四）倒卖基本医疗保险药品的。
第五十三条
参保人员有本规定第五十二条规定行为的，可以由市人力资源和社会保障行政部门调整医疗费用结算方式1个月以上1年以下。在调整医疗费用结算方式期间，继续享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费用按照全额垫付方式报销。
第五十四条
人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。

第八章附则

第五十五条
本市采取措施实现参保人员基本医疗保险关系跨地区的转移接续。
第五十六条
建立职工大额医疗费救助制度。职工和退休人员应当按照规定的标准缴纳救助费并享受相应待遇。
第五十七条
建立基本医疗保险意外伤害附加保险制度，参保人员因意外伤害发生医疗、残疾和死亡的，由基本医疗保险意外伤害附加保险资金按照规定标准支付相应待遇。
第五十八条
本规定自2012年3月5日起施行。

B. 《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》的具体细则是什么要详细的！

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）和大额补充医疗保险暂行办法的通知

石家庄市人民政府办公厅文件

石政办发〔2007〕83号

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）和大额补充医疗保险暂行办法的通知

市内五区人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属各单位：

《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）》、《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

二○○七年十月二十九日

石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。

第二条 本市市区（新华区、桥西区、长安区、桥东区、裕华区、高新技术开发区）内所有不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度覆盖范围的，具有本市市区户籍的非从业居民，均可参加石家庄市市区的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。户口在农村常年随父母在本市市区就学的中小学生、入托幼儿可自愿参加石家庄市市区居民医保。

第三条 居民医保遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病的医疗需求。

第四条 居民基本医疗保险费（以下简称居民基本医保费）的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医保基金）坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。

第五条 居民医保由市劳动和社会保障局主管，由市财政局、市卫生局、市公安局、市民政局、市残联、市教育局及各区政府协管，由市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）经办，由各区人事劳动和社会保障局组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。

第二章 管理机构职责

第六条 市劳动和社会保障局为全市居民医保的行政管理部门,其主要职责是：（一）制定居民医保试点的总体规划。（二）拟订居民医保的政策、规定。（三）负责居民医保政策的贯彻落实。（四）对居民医保的实施过程进行监督、指导。（五）负责市区定点医疗机构的资格审定。（六）协调处理有关居民医保的争议。（七）对执行居民医保政策的单位和个人实施奖惩。

第七条 市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）为市区居民医保的经办机构，其主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，提出改进和完善居民医保制度的建议。（二）编制居民基本医保基金收支预、决算。（三）负责居民基本医保基金的筹集、支付和管理。（四）选择和确定居民医保定点医疗机构。（五）会同物价部门监督、检查定点医疗机构的收费标准及药品价格。（六）负责对定点医疗机构医药费及相关资料的审核。（七）受市劳动和社会保障局委托，对定点医疗机构、社区劳动保障工作站和个人执行居民医保政策情况进行检查、考核和奖惩。（八）负责居民医保各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作。（九）承办社区劳动保障工作站和居民对居民医保的咨询、查询事宜。（十）负责全市居民医保经办业务的指导。

第八条 各区人事劳动和社会保障部门负责组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。劳动保障工作站的主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。（二）负责居民医保入户调查、参保登记和计算机信息建立、上传工作。（三）负责协助收缴居民个人或家庭缴纳的医保费和申报居民医保政府补助资金工作。（四）负责居民医保有关报表的编制和呈报工作。（五）负责居民医保卡、病历本、医疗保险手册的发放等工作。（六）负责居民医疗费的报销事宜。（七）负责居民医保的查询事宜。（八）承办有关居民医保的其他事宜。

第九条 定点医疗机构应设立医保科或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是：（一）承办居民医保的医疗服务业务，并制定相关的管理制度。（二）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。（三）负责居民的健康档案建立、就医及医疗消费情况的登记和汇总，并按规定实行计算机信息化管理，及时向医保中心传输信息和报送有关报表。（四）负责按规定承办参保居民首诊定点、转诊工作；（五）负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。（六）承办有关居民医保的其他事宜。

第三章 保障范围及对象

第十条 居民医保的实施范围和具体对象包括：（一） 在校的中小学生（含职业高中、中专、技校学生）。（二） 户口在农村常年随父母在本市市区就学的中小学生、入托幼儿。（三）18周岁及以下年龄的非在校居民。（四）劳动就业年龄段（女18周岁以上至50周岁，男18周岁以上至60周岁）内，未参加职工医保，并持有《中华人民共和国残疾人证》，且属于一、二级残疾的居民；无用人单位，并持有《石家庄市城市居民最低生活保障金领取证》，领取最低生活保障金的居民。（五）在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就业的居民，可以自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保。（六）女50周岁以上和男60周岁以上居民。

第十一条 居民医保对象不包括下列人员：（一）现役军人。（二）异地退休享受养老金或退休金待遇人员。（三）已参加新型农村合作医疗的人员。

第四章 参保登记

第十二条 符合参保条件的居民，应凭本人家庭户口本及复印件、本人居民身份证及复印件、学生手册（学生证）、残疾证及复印件、低保证及复印件，户口在农村常年随父母在本市市区上学的中小学生、入托幼儿应凭父母一方《暂住证》、教育部门的相关证明，到本人户籍或暂住证所在地劳动保障工作站申请参加居民医保，并根据本人情况填报《石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表》，办理基本医保登记（以下简称参保登记）。

第十三条 劳动保障工作站、医保中心受理居民参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时，应按本实施细则第十条、第十二条的规定，严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件，对符合条件的予以登记和备案。

第十四条 居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。

第十五条 劳动保障工作站根据参保登记获得的信息，按医保中心要求的内容及格式，为每个申请参保居民建立有关计算机信息，并及时向医保中心传输或报送有关信息。

第十六条 医保中心根据劳动保障工作站传输或报送的信息及时进行复核和确认，并根据确认的信息分别编制《石家庄市市区城镇居民医疗保险费征缴计划》和《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险卡、病历本和医疗保险手册制发明细表》，反馈至相应劳动保障工作站，作为向居民收缴基本医疗保险费和发放医保卡、病历本、医疗保险手册的依据。

第十七条 居民就业、户籍迁移出本市市区、死亡等，应分别办理终止医保关系和医保卡注销手续。本人所缴纳的医保费，不予返还。劳动保障工作站应严格审核申请人提交的相关证件，对符合条件的于每月10日前到医保中心办理。（一）居民由无业变为就业，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料：1 就业的劳动合同。2 医保卡。3 居民身份证。（二）户籍迁出本市市区，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料：1、医保卡。2、户籍迁移证及复印件。（三）居民死亡的，医保关系自行终止，直系亲属在30日内办理医保卡注销手续，办理时应提交下列证件及材料：1、医保卡。2、死亡证明。

第五章 基本医疗保险费的筹集

第十八条 居民基本医保费由居民个人或家庭缴费、政府补助资金和社会捐助构成。居民个人或家庭缴费，由医保中心负责收缴，劳动保障工作站协助收缴；政府补助资金，由市财政局负责归集。

第十九条 居民缴费和政府补助标准如下：一、在校的中小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民，筹资标准为每人每年100元（其中6元用于意外伤害费用）。其中一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费，全额由各级政府补助；其他人员个人缴纳50元，各级政府补助50元。二、18周岁以上居民筹资标准为每人每年300元（其中6元用于意外伤害费用）。其中：一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费，由各级政府全额补助；低收入家庭的60周岁以上居民个人缴纳100元，各级政府补助200元；女50周岁以上、男60周岁以上居民个人缴纳200元，各级政府补助100元；其他人员个人缴纳250元，各级政府补助50元。

第二十条 居民个人或家庭缴费、政府补助标准需调整时，在医保中心根据收支情况提出建议后，由劳动保障部门和财政部门提出调整方案，报石家庄市人民政府批准。

第二十一条 居民基本医保费实行预缴费制，按年度缴纳。每年9月1日至11月25日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间。居民应按规定的时限参保，按规定的标准及时足额缴纳居民医保费。启动阶段自本实施细则发布之日起两个月内为集中办理参保登记和费用缴纳期。新生儿和新迁入中小学生、18周岁及以下年龄非在校居民，自户籍落户之日起3个月内可以参保和缴费，但未在集中办理期限办理的，当年居民基本医保费全部由个人或家庭缴纳。

第二十二条 医保中心在石家庄市商业银行设居民医保基金收入过渡户。居民个人或家庭缴费由石家庄市商业银行代收，居民应在规定的参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证到石家庄市商业银行营业网点向收入过渡户缴费，医保中心月末将居民缴纳的医保费划入财政专户，月末收入户无余额。商业银行应满足居民缴费需求，及时向医保中心传输居民个人缴费信息。

第二十三条 医保中心根据居民实际缴费情况分区编制居民缴费汇总表，各区人事劳动和社会保障局据此及时向本级财政申报居民医保政府补助资金，区财政局接到资金请示后20日内将本级政府补助资金上缴市财政局医保基金财政专户；市财政局应将中央、省、市政府补助资金及时划入财政专户，确保居民基本医保基金的正常使用。市、区两级财政负担的居民医保政府补助资金应足额列入同级财政预算。

第六章 基本医疗保险基金管理和使用

第二十四条 本市市区居民医保，不建立个人账户，用居民基本医保费为参保居民建立居民基本医保基金。

第二十五条 居民基本医保基金设立财政专户，实行收支两条线管理，单独设账，独立核算，专款专用，任何单位及个人不得挤占和挪用。

第二十六条 医保中心设立居民基本医保基金支出户，每月根据上月支出情况编制居民基本医保基金拨款申请，由市财政局及时将居民基本医保基金划入医保中心居民基本医保基金支出户，确保按时结算。

第二十七条 居民基本医保基金不计征各种税、费。

第二十八条 居民基本医保基金的计息，参照职工医保基金计息办法执行。

第二十九条 居民基本医保基金用于支付居民住院、门诊急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列病种、恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术、器官移植后门诊使用抗排异药物的个人负担以外的费用。

第三十条 居民基本医保基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体数额如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医时为400元；在二级医疗机构就医时为600元；在三级医疗机构就医时为900元；医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。一例白内障门诊超声乳化人工晶体置入术视为一次住院，其起付标准执行就医定点医疗机构的数额。

第三十一条 居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。

第三十二条 居民住院超过起付标准部分的医疗费主要由居民基本医保基金支付，但个人也要负担一定比例，居民基本医保基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医为70%；在二级医疗机构就医为60%；在三级医疗机构就医为50%。居民缴纳基本医保费的年限与居民基本医保基金支付比例挂钩，连续参保5年以上的，缴纳基本医保费年限每增加一年，居民基本医保基金支付比例可相应提高0 5个百分点，但提高的比例最高不超过10个百分点。居民医保与职工医保缴费年限互不视同。恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术的医疗费个人负担比例，执行就医定点医疗机构的标准。居民住院采用属于基本医保基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基本医保基金支付。使用属于基本医保药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基本医保基金支付。居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的费用，个人先自付50%，其余50%再按规定由个人和基本医保基金支付。

第三十三条 经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，居民基本医保基金支付比例较在本市相应级别定点医疗机构就医时的比例降低5个百分点。

第三十四条 按年度计算，居民基本医保基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后，按《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》执行。

第三十五条 居民意外伤害住院费用另行制定支付管理办法。

第七章医疗服务管理

第三十六条 居民就医实行首诊定点制度。

第三十七条 居民应根据本人实际情况，就近就便选定一家一级定点医疗机构，作为本人的首诊定点医疗机构，一定一年不变。居民患病需要住院治疗时，必须首先在本人选定的首诊定点医疗机构就医。因病情需要确需转院诊治的，应由首诊定点医疗机构提出意见，方可在二级及以上定点医疗机构就医。首诊定点医疗机构有条件诊治的，不得随意转出。

第三十八条 居民患病时凭医保卡和病历本就医。

第三十九条 居民就医时，定点医疗机构应当核验患者的病历本和医保卡，发现冒用的，应扣留病历本和医保卡，并及时报告医保中心。

第四十条 居民因急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列疾病病种的，可以就近就便就医，但应在五日内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续，认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗机构记账结算;不符合急诊抢救要求或未办理认定手续的，所发生的医疗费用居民基本医保基金不予支付。

第四十一条 居民未经首诊定点医疗机构批准，擅自到其他医疗机构就医的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。

第四十二条 医保中心应与定点医疗机构签定有关医疗保险服务项目范围、服务质量标准、监督检查、费用结算等内容的协议，明确双方的责任和义务。

第四十三条 居民使用基本医保基金就医，所用药品、所采用诊疗项目、所使用的医疗服务设施和收费标准参照石家庄市市区职工基本医疗保险的规定执行。

第四十四条 首诊定点医疗机构要按医保中心要求为居民建立健康档案、医疗服务管理资料和病历。

第四十五条 为便于医疗费的结算和医疗服务管理，定点医疗机构应按医保中心的要求建立居民医保计算机系统，并与医保中心联网。

第四十六条 定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医居民的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度，不得无故拒绝、推诿、滞留和转让就医居民。

第四十七条 在居民住院时，定点医疗机构应按要求进行登记,及时准确地将居民住院的医疗费用明细输入计算机，并通过计算机网络系统上传医保中心。居民出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7天剂量。

第四十八条 居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。

第四十九条 恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物，实行定点管理，所患病种经医保中心认定后到指定的定点综合医疗机构或专科医疗机构治疗。定点管理结算办法另行制定。

第五十条 居民因本市市区定点医疗机构条件所限，需转往外地诊治的，应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见，医保科审核，主管领导签署意见，报医保中心核准，方可转院。

第五十一条 居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。

第五十二条 居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。

第五十三条 居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。

第八章 医疗费的结算与报销

第五十四条居民在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由居民基本医保基金支付的费用由本人凭医保卡与定点医疗机构记账结算；应由个人负担的费用，由本人与定点医疗机构结算。

第五十五条 医保中心与定点医疗机构的医疗费结算参考《石家庄市市区城镇职工医疗保险医疗费结算办法》。

第五十六条 居民一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。

第五十七条 居民外出期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病而发生的医疗费，通过所在社区劳动保障工作站，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。

第五十八条 居民在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的，其费用先由个人垫付，由批准医疗机构按规定报销，并列入本次住院费用。

第五十九条 转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站，凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。

第九章监督考核

第六十条 各劳动保障工作站应当每年向本辖区居民公示低收入家庭60周岁以上年龄居民参保名单，接受群众监督。

第六十一条 居民有权对医保中心、劳动保障工作站、定点医疗机构执行居民医保政策的情况实施监督，群众对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。

第六十二条 成立由劳动保障主管部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构和居民代表参加的居民医保基金监督委员会，对居民医保基金运营情况实施监督。

第六十三条 医保中心负责对参保居民、定点医疗机构和劳动保障工作站执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、定点医疗机构和劳动保障工作站应积极配合。

第十章 奖惩

第六十四条 符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。（一）定点医疗机构认真执行居民医保的政策规定，按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信息，积极配合有关检查和考核，为保障居民基本医疗作出贡献的。（二）劳动保障工作站认真执行居民医保的政策规定，认真进行入户调查，按时办理参保登记，及时足额收缴居民医保费，及时呈送各种报表，如实提供居民在非定点医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的。（三）医保中心工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为居民医疗保险事业做出突出成绩的。（四）居民主动检举和揭发定点医疗机构、劳动保障工作站、医保中心违反居民医保政策、规定的行为，使居民医保基金免受损失的。

第六十五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并给予通报批评；通报批评超过3次的，停机限期整改；整改无效的，中止协议；情节严重的，取消其定点；必要时，提请有关部门依法对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）不核实患者是否属于参保居民，造成冒名顶替就医的。（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的。（三）推诿、滞留或转让病人的。（四）不能保证居民必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的。（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付医疗费范围的。（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的。（七）检查、治疗、用药与病情不相符的。（八）利用工作之便搭车开药的。（九）其他违反居民医保政策规定的。

第六十六条 居民有下列行为之一，造成居民医保基金损失的，医保中心除追回损失外，可给予通报批评，并可暂停其享受医保待遇。必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）向他人提供本人医保卡和病历本，造成冒名顶替就医的。（二）虚报冒领医疗费的。（三）其他违反居民医保政策、规定的。

第六十七条 医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的。（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的。（三）违反规定，将居民医保基金挪作他用的。（四）因渎职造成居民医保基金损失的。

第十一章 附则

第六十八条 居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。

第六十九条 本细则由石家庄市劳动和社会保障局负责解释。

第七十条本细则自二○○七年十二月二十六日起实施。

C. 深圳的社保医疗其付标准是多少

深圳市社会医疗保险现金报销管理办法

深劳社规〔2008〕9号

第一条 为规范我市社会医疗保险现金报销，保障参保人医疗保险待遇的及时偿付，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本办法。

第二条 参保人就医时发生的符合《办法》第七十八条规定的医疗费用，属于基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险基金支付范围的，可凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销。

第三条 参保人应在医疗费用发生之日起12个月内（住院从出院日起算）内办理申请报销手续，逾期不予报销。

第四条 参保人申请医疗费用报销时应提供以下资料：

（一）《办法》）第八十一条规定的资料；

（二）参保人存折（深圳开户的中行、工行、建行、农行活期存折，验原件交复印件）；

（三）生育医疗保险参保人同时提供结婚证、户口本、计生证或计生证明，报销分娩费用还应提供婴儿出生证，报销计划生育手术费用还应提供节育手术证。

第五条 参保人发生的符合现金报销规定的医疗费用，按下列方式申请报销：

（一）在职参保人，可由本人或由单位经办人统一到所属社会保险机构办理申请报销手续；

（二）离退休人员可到所属社会保险机构办理申请报销手续，也可按规定委托社区工作站办理相关报销手续。

（三）其他参保人直接到所属社会保险机构办理申请报销手续。

第六条 社会保险机构按以下程序办理参保人的医疗费用报销：

（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。

（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日决定受理并发放《受理通知书》；

（三）自受理之日起20个工作日内完成审核报销，对报销情况复杂或特殊情况下，可延期10个工作日作出审核报销，并在作出审核报销之日起5个工作日内送达。

第七条 参保人市外就医符合深圳市社会医疗保险有关规定的，其在医疗保险基金支付范围内的医疗费用审核报销不得高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准偿付报销；低于本市医疗服务的收费标准市级医院偿付标准的医疗费用，按实际所发生的医疗费用审核报销。

参保人自行到市外就医的医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，其审核报销按《办法》第六十二条规定处理。

参保人发生的医疗费用，超出基本医疗保险和地方补充医疗保险最高支付限额的，不予报销。

第八条 参保人申请报销的医疗费用，属医疗保险统筹基金支付的，审核之后其费用直接支付给本人；属个人账户支付的，从个人账户中扣除。

第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市社会保险机构将对数额较大的市外就医的医疗费用、参保人申请材料中涉嫌做假、申请内容中需要甄别的情况进行查证。纳入查证范围的医疗费用时限为截止查证之日的60天内。经查证后，申报的医疗费用符合医疗保险基金支付规定的，按现金报销费用审核办法予以报销；不符合医疗保险基金支付规定的，不予报销，退回申请材料。参保人应协助社会保险机构进行调查。

第十条 申请医疗费用报销的参保单位或参保人涉嫌骗取医疗保险基金的，按《办法》相关规定处理。

第十一条 参保人就医先行支付现金，符合到定点医疗机构申请报销医疗费用情形的，其医疗费用报销程序参照本办法执行。

第十二条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》（深社保发〔2003〕77号）自本办法实施之日起废止。
深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法

深劳社规〔2008〕10号

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)，制定本办法。

第二条 已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。

第三条 参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。

第四条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：

（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。

第五条 参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。

参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件一所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。

生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件二规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。

第六条 参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：

（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；

（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；

（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。

第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：

（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；

（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；

（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；

（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；

（五）符合出院条件的，不得延迟出院；

（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；

（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；

（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构。

（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求；

第八条 参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：

（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；

（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；

（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；

（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；

（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。

第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：

（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；

（三）参保人参返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。

第十条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：

（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式三份）；

（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社保机构审核盖章；

（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；

（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。

第十一条 经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。

第十二条 生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：

（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；

（二）程序在内地人员的就医(二)( ((( (9 在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。

第十三条 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：

（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的；（每四小时人次）

（二）连续三个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的；（每四小时人次）

（三）月内门诊医疗费用累计6000元以上的；

（四）同一医保年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上的。

（五）住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元。

（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；

（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；

（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；

（九）弄虚作假参保的；

（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；

（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；

（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；

（十三）其他违规情形。

第十四条 参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。

暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。

市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。

第十五条 调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：

（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；

（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；

（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。

第十六条 离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行

第十七条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。

附件：1.基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

2.生育医疗保险项目一览表

附件1：

基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

一、治疗项目类医疗费用

（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。

（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；

（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费。

（四）近视和斜视矫形术费用。

（五）戒烟、戒毒的费用。

（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用。

（七）人工肝治疗。

（八）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等）, 体液免疫治疗、基因治疗。

二、其它医疗费用

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用。

（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。

（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用。

（四）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用。

（五）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用。

（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用。

（七）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用。

（八）五、六、七项原因引起的一切后续治疗费用。

（九）不符合市外转诊和现金报销规定的费用。

（十）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用。

（十一）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

（十二）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用。

（十三）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用。

（十四）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用。

（十五）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。

注：凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录和服务设施范围内的项目。

附件2：

生育医疗保险项目一览表

一、产前检查包括以下基本项目：

第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验(地贫筛查)；

第二次检查：（16—18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；

第三次检查：（20—24周）产科检查、尿常规、彩色B超；

第四次检查：（24—28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；

第五次检查：（28—30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；

第六次检查：（30—32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；

第七次检查：（32—34周）产科检查、尿常规；

第八次检查：（34—36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；

第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；

第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。

二、计划生育手术项目包括：

（一）放置（取出）宫内节育器；

（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；

（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；

（五）输卵管复通术、输精管复通术。
深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

深劳社规〔2008〕11号

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人（以下称参保人）患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病如下：

第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。

市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。

第三条 本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；本办法第二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。

第四条 参保人患门诊大病，应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院（详细名单见附件一）按以下程序办理确诊审核手续：

（一）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专科诊断小组2名医师审核签名（其中一名为该诊断小组组长），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传递到市社会保险机构审核确认，《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断医院按月报市社会保险机构建档保管。

参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应向诊断医院的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料(验原件，留复印件)，再按以上程序办理。

诊断医院应当按照门诊大病的准入标准为参保人提供《证明书》。

（二）符合条件办理异地就医的参保人，应当由本市诊断医院或本人在市社会保险机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》，报市社会保险机构审核确认。

诊断医院应将门诊大病相关的专科诊断小组及医生名单报市社会保险机构，诊断小组组长及成员应为具有本专科副主任医师以上职称的在职人员；诊断小组有人员变动时，诊断医院应及时将变动情况报市社会保险机构。

第五条 参保人患门诊大病、经市社会保险机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》在我市定点医疗机构门诊就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的；

（二）在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；

（三）长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构（具体名单见附件二）进行血液透析。

参保人就医时应使用《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》，并妥善保管病历及辅助检查结果备查。参保人同时患多种门诊大病的，在确认第二种门诊大病时，不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。

定点医疗机构应将参保人更换的病历统一交社保机构存档。

第六条 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）、经市社会保险机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇：

综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70％分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。

第七条 综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

第八条 参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费按医疗保险年度进行审核报销，逐步实行记账。

第九条 综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金不足个人所付现金也应记账。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按规定记账。

第十条 参保人有以下情形之一的，可按规定到市社会保险机构办理审核报销：

（一）在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的；

（二）本办法第五条第一款规定的三种情形。

第十一条 定点医疗机构将门诊大病的费用情况每月汇总后向市社会保险经办机构申请结算。

第十二条 参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前三个月内重新办理认定手续。

第十三条 在门诊大病的认定过程中，诊断医院、参保人弄虚作假的，其所做的认定无效，参保人应重新进行门诊大病的认定。

第十四条 本办法自2008年4月1日起实行。

附件：1.深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单

2.深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

附件1：

深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

附件2：

深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

D. 上海的社会保险管理办法

第一章 总则

第一条为规范社会保险经办机构经办社会保险基金的财务行为，加强社会保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据有关法律、法规及财政部、劳动和社会保障部《关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》（财社字〔1999〕60号），结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市各级社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办的城镇职工基本养老保险基金（以下简称“基本养老保险基金”）、失业保险基金、城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“基本医疗保险基金”）、工伤保险基金、生育保险基金、小城镇基本社会保险基金（以下简称“小城镇保险基金”）、

外来从业人员综合保险基金（以下简称“综合保险基金”）等社会保险基金。

第三条本办法所称社会保险基金（以下简称“基金”），是指为了保障社会保险对象的社会保险待遇，按照国家有关法律、法规及本市有关规定，由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力搞好基金的计划、控制、核算、分析和考核，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。

第五条为保证基金的按时、足额收缴和支付，经办机构根据工作需要，有权按规定要求缴费单位如实提供用工情况、工资表、财务报表等与社会保险有关的原始资料和数据。

第六条基金纳入单独的基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第七条基金根据国家要求实行统一管理，按险种分别建账、分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。

第二章 基金预算

第八条基金预算是指经办机构根据社会保险制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

第九条每年度终了前，由市经办机构按市财政部门和市社会保障部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

第十条市经办机构编制的年度基金预算，由市社会保障部门审核汇总后送市财政部门审核，市财政部门同意并报市政府批准后，由市财政部门及时通知市社会保障部门执行，并报财政部、劳动和社会保障部备案。

市社会保障部门要及时将批准的年度基金预算书面通知市经办机构。

第十一条市经办机构要严格按批准的年度基金预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向市财政部门和市社会保障部门报告预算执行情况。

市财政部门和市社会保障部门要定期将预算执行情况按要求分别汇总上报财政部、劳动和社会保障部，并加强对基金运作的监控，发现问题迅速纠正。

第十二条遇特殊情况需要调整年度基金预算时，市经办机构要编制调整方案，由市社会保障部门审核并送市财政部门审核，市财政部门同意并报市政府批准后，由市财政部门及时通知市社会保障部门执行，并按照要求报财政部、劳动和社会保障部备案。

市社会保障部门要及时将批准的调整方案书面通知市经办机构。

第三章 基金筹集

第十三条基金按国家和本市有关征缴规定按时、足额地筹集，任何部门、单位和个人不得截留和减免。

第十四条基金收入包括社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、其他收入。

（一）社会保险费收入是指缴费单位和缴费个人按缴费基数的一定比例分别缴纳的基本养老保险费、失业保险费、基本医疗保险费、工伤保险费、生育保险费、综合保险费等收入。

（二）利息收入是指用社会保险基金购买国家债券或存入银行所取得的利息等收入。

（三）财政补贴收入是指同级财政给予基金的补贴收入。

（四）转移收入是指社会保险对象跨统筹地区流动而划入的基金收入。

（五）其他收入是指滞纳金及其他经市财政部门核准的收入。

上述基金收入项目按规定分别形成基本养老保险基金、失业保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金、小城镇保险基金、综合保险基金等。

第十五条基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金、地方附加医疗保险基金和医疗保险个人账户基金。

（一）基本医疗保险统筹基金收入包括按规定应计入统筹账户的缴费单位缴纳的基本医疗保险费收入、统筹账户基金利息收入、财政补贴收入、其他收入。

（二）地方附加医疗保险基金包括按规定由缴费单位缴纳的地方附加医疗保险费收入、利息收入、财政补贴收入、其他收入等。

（三）医疗保险个人账户基金收入包括按规定应计入个人账户的缴费单位缴纳的基本医疗保险费收入、缴费个人缴纳的基本医疗保险费收入、个人账户利息收入、转移收入等。

第十六条经办机构应在市招投标委员会认定、公开招投标确定的国有或国有控股银行设立社会保险基金收入户（以下简称“收入户”）。

收入户的主要用途是：暂存由经办机构征收的社会保险费收入，暂存下级经办机构上解的基金收入，暂存该账户的利息收入以及其他收入等。市经办机构收入户除向市财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。

第十七条经办机构要定期将征集的基金及利息收入缴存市财政专户。未按规定执行的，由市财政部门委托开户银行将基金收入划入财政专户。

缴存时，必须填制银行制发的进账单或划款凭证（一式多联），并填写收入项目和具体金额。市财政部门和经办机构凭该凭证记账。

第四章 基金支付

第十八条基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家和本市规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

第十九条基金支出包括社会保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。

（一）社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本养老保险待遇支出、失业保险待遇支出、基本医疗保险待遇支出、工伤保险待遇支出、生育保险待遇支出、小城镇保险待遇支出、综合保险待遇支出等。

（二）转移支出是指社会保险对象跨统筹地区之间流动而转出的基金支出。

（三）补助下级支出是指上级经办机构拨付给下级经办机构的基金支出。

（四）上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的基金支出。

（五）其他支出是指经市财政部门核准开支的其他非社会保险待遇性质的支出。

上述基金支出项目按规定分别构成基本养老保险基金支出、失业保险基金支出、基本医疗保险基金支出、工伤保险基金支出、生育保险基金支出、小城镇保险基金支出、综合保险基金支出等。

第二十条基本医疗保险基金的补助下级支出、上解上级支出和其他支出，在统筹账户中列支。

第二十一条基本养老保险待遇支出包括基本养老金、医疗补助金、丧葬抚恤补助费、返回个人储存额和其他支出等。

（一）基本养老金是指支付给离休、退休（职）人员的基本生活费用和各种补贴。

（二）医疗补助金是指按规定支付给未实行医疗保险办法已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休（职）人员的医疗费用。

（三）丧葬抚恤补助费是指用于已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休（职）人员死亡丧葬补助费用及其供养直系亲属的抚恤和生活补助费用。

（四）返回个人储存额是指职工个人因私出国出境定居、未到达退休年龄死亡或到达退休年龄不符合退休条件等，按规定将个人账户储存额返回给个人的费用。

第二十二条失业保险待遇支出项目包括失业保险金、医疗补助金、丧葬抚恤补助费、失业补助金和其他费用。

（一）失业保险金是指支付给失业人员在失业期间的基本生活费用。

（二）医疗补助金是指按规定支付给失业人员在领取失业保险金期间的医疗费用。

（三）丧葬抚恤补助费是指按规定支付给在领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助费用及由其供养的配偶、直系亲属的抚恤金。

（四）失业补助金是指按规定支付给不具备领取失业保险金的失业人员的补助金。

（五）其他费用包括农民合同制工人一次性生活补助金及国家规定的其他费用。农民合同制工人生活补助金是一次性支付给合同期满不再续订或者提前解除劳动合同的农民合同制工人的生活补助费。

失业保险基金除用于失业保险待遇的足额发放外，结余部分可以用于职业培训、公共实训、职业介绍、岗位补贴、开业贷款担保贴息等促进就业项目，经市政府批准并报国务院备案后，还可用于其他促进就业项目。

第二十三条基本医疗保险待遇支出项目按规定分别形成社会统筹医疗保险待遇支出、地方附加医疗保险待遇支出、个人账户医疗保险待遇支出。

（一）社会统筹医疗保险待遇支出是指按本市医疗保险办法规定，在基本医疗保险统筹基金支付范围以内支付的医疗费用。

（二）地方附加医疗保险待遇支出是指按本市医疗保险办法规定，在地方附加基金支付范围以内支付的门诊医疗费用等。

（三）个人账户医疗保险待遇支出是指按本市医疗保险办法规定，由医疗保险个人账户基金开支的医疗费支出。

基本医疗保险统筹基金、地方附加医疗保险基金和医疗保险个人账户基金要划分各自的支付范围，不得相互挤占。

第二十四条工伤保险待遇支出包括因工致残支出、因工死亡支出。

因工致残支出是指医疗费用、一次性伤残补助金、1～4级伤残津贴、生活护理费、辅助器具费用、劳动能力鉴定费用。

因工死亡支出是指医疗费用、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、丧葬补助金、劳动能力鉴定费用。

第二十五条生育保险待遇支出包括生育生活津贴、生育医疗费补贴。

第二十六条小城镇保险待遇支出包括养老、医疗、失业等待遇支出。

（一）养老待遇支出是指按规定领取的养老金以及家属按规定申领的丧葬补助费、供养直系亲属救济金、抚恤金等。

（二）医疗待遇支出是指按规定在发生住院、门诊大病时享受的医疗保险待遇。

（三）失业待遇支出是指按规定领取的失业保险金、失业补助金、医疗补助金以及家属按规定申领的丧葬补助费、供养直系亲属一次性抚恤金。

第二十七条综合保险待遇支出包括工伤、医疗、老年补贴等待遇支出。

（一）工伤待遇支出是指用于外来从业人员在参保期间发生工伤事故（或意外伤害）、患职业病，经鉴定后参照本市工伤待遇标准支付的费用。

（二）医疗待遇支出是指用于外来从业人员在参保期间因患病或者非因工负伤住院发生的医疗费，及按规定支付的日常医药费补贴。

（三）老年补贴待遇支出是指用于外来从业人员参保缴费满一年支付的老年补贴费用。

第二十八条经办机构应根据工作需要，在市财政部门和市社会保障部门共同认定的国有或国有控股银行按险种和支付级次分别设立社会保险基金支出户（以下简称“支出户”）。

支出户的主要用途是：接受市财政专户拨入的基金，暂存社会保险支付费用及该账户的利息收入，支付各类社会保险待遇的支出款项，划拨该账户资金利息收入到财政专户，上解上级经办机构或下拨下级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第二十九条市经办机构应根据批准的基金年度预算，按月填写市财政部门统一印制的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定的时间内报送市财政部门并抄送市社会保障部门。对不符合规定的凭证和用款手续，市财政部门有权责成市经办机构予以纠正。市财政部门对用款申请审核无误后，在规定的时间内将资金拨入经办机构支出户。

第五章 基金结余

第三十条基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。基本养老保险基金的结余包括统筹基金结余和个人账户基金结余，基本医疗保险基金的结余包括统筹基金结余、地方附加基金结余和个人账户基金结余。

第三十一条基金结余除根据经市财政部门和市社会保障部门商定、最高不超过规定预留的支付费用外，应全部用于购买国家债券或转存定期存款。任何部门、单位和个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。

第三十二条基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用历年滚存结余中的存款；

（二）存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现用基金购买的国家债券，具体按财政部规定办理；

（三）转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，由市财政部门给予适当支持；

（四）在财政给予支持的同时，根据需要按国务院有关规定报批后调整缴费比例。对国家未规定统一缴费比例的，可由市社会保障部门提出，经市财政部门审核并报市政府批准后，在国家规定的范围内，调整相应的缴费比例。

第六章 财政专户

第三十三条本办法所指的财政专户，是市财政部门按国务院有关规定设立的社会保险基金专用计息账户，在经市招投标委员会认定、招投标确定的国有或国有控股银行开设。

市财政专户、收入户和支出户只能在国有或国有控股银行开设。

第三十四条市财政专户的主要用途是：接收市经办机构征缴转入的社会保险费收入，接收收入户暂存的利息收入及其他收入，接收基金购买国家债券兑付的本息收入、该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等，接收市财政补贴收入等。

根据市经办机构的用款计划，向支出户拨付基金、购买国家债券。

第三十五条市财政专户发生的利息收入，直接计入市财政专户。市经办机构支出户产生的利息收入，及时划缴市财政专户。

市财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，出具财政专户缴拔凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交市经办机构记账和备查。

第三十六条财政补贴收入由国库直接划入财政专户。

市财政部门凭国库出具的拨款单记账，同时，市财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交市经办机构记账和备查。

第三十七条失业保险基金按规定调剂用于促进就业的资金。由市社会保障部门提出用款计划，市财政部门审核后，及时填制财政专户缴拨凭证，从财政专户内的失业保险基金中直接划入促进就业专项资金账户。市财政部门和经办机构凭财政专户缴拔凭证记账。

第三十八条由市财政部门根据市社会保障部门提出的意见，在双方共同协商的基础上，及时将基金按规定用于购买国家债券或转存定期存款。

市财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交经办机构记账和备查。

第七章 资产与负债

第三十九条资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含收入户存款、财政专户存款、支出户存款）、债券投资、暂付款项等。

经办机构负责现金的保管、押运、管理，建立健全内部控制制度。现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂行条例》。

各级经办机构要及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账。市经办机构和市财政部门要定期相互对账，保证账账、账款相符。

用基金购买的国家债券视同货币资金，由市财政部门商市社会保障部门委托开户银行代为妥善保管，确保账实相符。

暂付款项要定期清理，及时收回。

第四十条负债是指基金运行过程中形成的各种借入款项和暂收款项等。借入款项和暂收款项要定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，由市经办机构查明原因提出申请，经市财政部门批准后，转入相关基金的其他收入。

第八章 基金实物资产

第四十一条基金实物资产是指依据市人大审议通过的《上海市城镇职工社会保险费征缴若干规定》，市政府2002年发布的《上海市社会保险费征缴实施办法》（市政府第117号令），由经营困难的单位提供有处置权的资产备案登记后，经市劳动保障局批准缓缴社会保险费的，缓缴期满未按缴费计划足额缴纳社会保险费的，由市劳动保障局依法申请法院强制执行，由法院裁定给市社会保险经办机构管理的实物资产。

第四十二条实物资产由市社会保险经办机构单独设账，按法院裁定价格计入。已形成的实物资产应适时变现，变现取得的净收入，全部计入当期社会保险费收入。

第九章 基金决算

第四十三条每年度终了后，市经办机构应根据市财政部门规定的表式、时间和要求，编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。经办机构可根据工作需要，增加基金当年结余率、社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第四十四条市经办机构编制的年度基金财务报告在规定期限内经市社会保障部门审核汇总后，送市财政部门审核，经市财政部门同意后报市政府批准。批准后的年度基金财务报告为基金决算。

第四十五条市财政部门和市社会保障部门要将市人民政府批准的基金年度决算分别上报财政部、劳动和社会保障部。

第十章 监督与检查

第四十六条经办机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，并接受社会对基金管理的监督。

第四十七条市社会保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对收入户、支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向市政府和市社会保障基金监督委员会报告。

第四十八条缴费单位未按规定缴纳社会保险费的，由社会保障部门责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收所欠款额的2‰的滞纳金。

第四十九条下列行为属于违纪或违法行为：

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自增提、减免社会保险费；

（三）未按时、未按规定标准支付社会保险待遇的有关款项；

（四）未按时将基金收入存入财政专户；

（五）未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第五十条有第四十九条所列行为的，应区别情况、限期纠正，并作财务处理：

（一）即时追回基金；

（二）即时退还多提、补足减免的基金；

（三）即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项；

（四）即时缴存财政专户；

（五）即时足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。

第五十一条对有第四十九条所列违纪或违法行为的单位以及主管人员的直接责任者的处罚，按《中华人民共和国行政处罚法》、《财政违法行为处罚处分条例》、《社会保险费征缴暂行条例》等执行。触犯刑律的，依法追究刑事责任。

对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款，应及时上缴国库。

第十一章 附则

第五十二条本办法所称市社会保障部门，包括市劳动保障局、市医保局。

第五十三条本市社会保险基金专用票据，由市财政部门统一印制。

第五十四条由市财政部门会同市社会保障部门根据本办法制定实施细则，并上报财政部、劳动和社会保障部备案。

第五十五条本市农村养老保险基金、残疾人就业保障金等的管理，参照执行本办法。

第五十六条本办法由市财政局会同市劳动保障局、市医保局解释和修订。

第五十七条本办法自2007年1月1日起施行，凡与本办法不一致的，一律以本办法为准。

上海市财政局

上海市劳动和社会保障局

上海市医疗保险局

二○○六年十月三十日

E. 医疗保险定点医疗机构违规要先按照服务协议处理才能做行政处理吗

经办机构根据定点医疗机构的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点医疗机构进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点医疗机构评估工作，并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点医疗机构的退出工作。经办机构根据定点医疗机构的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点医疗机构进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点医疗机构评估工作，并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点医疗机构的退出工作。经办机构根据定点医疗机构的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点医疗机构进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点医疗机构评估工作，并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点医疗机构的退出工作。经办机构根据定点医疗机构的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点医疗机构进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点医疗机构评估工作，并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点医疗机构的退出工作。经办机构根据定点医疗机构的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点医疗机构进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点医疗机构评估工作，并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点医疗机构的退出工作。经办机构根据定点医疗机构的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点医疗机构进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点医疗机构评估工作，并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点医疗机构的退出工作。经办机构根据定点医疗机构的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点医疗机构进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点医疗机构评估工作，并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点医疗机构的退出工作。经办机构根据定点医疗机构的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点医疗机构进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点医疗机构评估工作，并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点医疗机构的退出工作。经办机构根据定点医疗机构的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点医疗机构进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点医疗机构评估工作，并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点医