規范使用醫保基金專項治理

A. 天津市醫保報銷規定

自己去社保局報銷，把看病的發票，清單，身份證醫保卡，住院病歷，診斷證明拿好。

天津市基本醫療保險規定

第一章總則

第一條
為了規范基本醫療保險關系，維護公民參加基本醫療保險和享受基本醫療保險待遇的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。
第二條
基本醫療保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，按照保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，根據財政狀況、用人單位和個人經濟承受能力確定籌資標准，實行城鄉統籌、全市統籌，並逐步實現職工和居民基本醫療保險制度銜接轉換。
第三條
本市行政區域內的用人單位及其職工和退休人員以及城鄉居民應當按照本規定參加基本醫療保險。基本醫療保險包括職工基本醫療保險和居民基本醫療保險。機關、團體、企業事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有僱工的個體工商戶（統稱用人單位）及其職工和退休人員，應當參加職工基本醫療保險。學生、兒童、城鄉未就業居民，應當參加居民基本醫療保險。無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員，可以選擇參加職工基本醫療保險或者居民基本醫療保險。
第四條
市和區縣人民政府應當將基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，給予必要的經費支持。各區縣人民政府應當組織本行政區域內的用人單位和居民依法參加基本醫療保險。
第五條
市人力資源和社會保障行政部門負責全市基本醫療保險管理工作。財政、衛生、教育、物價、食品葯品監管、審計、民政、工商、公安等部門，在各自職責范圍內負責有關的基本醫
療保險工作。
第六條
市醫療保險經辦機構負責基本醫療保險登記、保險費征繳、個人權益記錄、保險待遇支付等工作，對定點醫療機構、定點葯店等醫療保險服務機構提供經辦業務指導。
第七條
本市建立多層次的醫療保障制度，鼓勵發展補充醫療保險，政府對企業建立補充醫療保險給予支持。
第八條
市人力資源和社會保障行政部門聘請用人單位代表、參保人員代表、有關專家等作為醫療保險社會監督員，對醫療保險管理和經辦服務有關部門及人員，定點醫療機構、定點葯店及醫師、葯師，用人單位及參保人員遵守基本醫療保險法律、法規和規章情況實施社會監督。任何組織或者個人有權對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為進行舉報、投訴。
第九條
醫療保險經辦機構應當定期向社會公布參加醫療保險情況以及醫療保險基金的收入、支出、結余和收益情況。

第二章基本醫療保險費籌集

第十條
用人單位和職工、退休人員、居民應當按照規定的標准繳納基本醫療保險費。
第十一條
職工按照不低於本人上年度月平均工資的2%按月繳納基本醫療保險費，用人單位按照不低於職工個人繳費基數之和的10%按月繳納基本醫療保險費。職工個人繳納基本醫療保險費的全部和按照規定從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入的部分計入個人賬戶。個人賬戶的
本金和利息歸個人所有，個人賬戶的利息參照銀行同期活期儲蓄存款利率計息。
第十二條
職工本人上年度月平均工資高於上年度本市職工月平均工資300%的，以上年度本市職工月平均工資的300%為繳納基本醫療保險費的基數。職工本人上年度月平均工資低於上年度
本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為繳納基本醫療保險費的基數。職工本人上年度月平均工資無法確定的，以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫療保險費的基數。
第十三條
用人單位按照本規定第十一條規定繳費有困難的，經職工代表大會或者職工大會通過，可以按照相關規定降低繳費比例，不建立個人賬戶。無僱工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以按照相關規定繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。
第十四條
居民參加基本醫療保險實行差別繳費制度。學生、兒童和成年居民分別按照規定的標准繳納基本醫療保險費。成年居民繳費標准設定不同的檔次，由本人自願選擇繳納。政府按照規定標准對個人繳費給予適當補助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員按照規定的檔
次參保，個人不繳費，由政府全額補助。居民應當在每年9月至12月底前一次性繳納下一年度的基本醫療保險費。
第十五條
居民參加基本醫療保險的補助資金由市和區縣人民政府共同承擔。
第十六條
市人民政府根據經濟社會發展水平，對基本醫療保險的繳費標准和政府補助標准作相應調。市人力資源和社會保障行政部門會同市財政等相關部門制定調整方案，報市人民政府批准後執行。

第三章基本醫療保險待遇

第十七條
職工從繳費當月起享受基本醫療保險待遇。職工達到法定退休年齡時，累計繳納基本醫療保險費年限男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限滿5年的，退休後不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇；不足上述年限的，可以在辦理退休時按當年繳費標准一次性補足用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費後，享受基本醫療保險待遇。無僱工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，從繳費滿6個月起享受基本醫療保險待遇。入學入托的學生、兒童享受基本醫療保險待遇的期限為繳費當年的9月至次年的8月，其他居民享受基本醫療保險待遇的期限為繳費次年的1月至12月。
第十八條
參保人員發生的住院、門（急）診等醫療費用，符合國家和本市基本醫療保險葯品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄范圍（統稱報銷范圍）的，按照規定從基本醫療保險基金中支付。
第十九條
參保人員住院治療發生的報銷范圍內的醫療費用，起付標准按照醫院等級和住院次數確定。參保人員在1個年度內住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，屬於職工、退休人員的，起付標准按照30%執行，屬於居民的，不再設置起付標准。
第二十條
職工基本醫療保險住院報銷比例適當照顧退休人員等群體，居民基本醫療保險住院報銷比例按照醫院等級和繳費水平設定。
第二十一條
基本醫療保險住院最高支付標准按照國家規定執行。職工和退休人員在各級別醫院住院實行相同的最高支付標准，居民住院最高支付標准按照醫院等級和繳費水平設定。
第二十二條
職工和退休人員發生的報銷范圍內的門（急）診普通疾病醫療費用，報銷比例按照醫院等級確定。居民在一級醫院（含社區衛生服務中心）門（急）診就醫報銷比例按照繳費水平確定。
第二十三條
參保人員患有規定范圍的疾病，因年齡較高、行動不便，可以申請在家庭病床治療，發生的醫療費用實行住院醫療費用報銷政策。參保人員患有規定范圍的門診特定疾病，基本醫療保險待遇標准按照高於門（急）診普通疾病標准確定。
第二十四條
參保人員患甲類傳染病的醫療費用由基本醫療保險基金全額支付。對其他傳染病患者給予適當照顧。
第二十五條
市人民政府根據經濟社會發展水平和基本醫療保險基金支付能力，對基本醫療保險待遇水平作相應調整。市人力資源和社會保障行政部門會同市財政等相關部門制定調整方案，報市人民政府批准後執行。

第四章基本醫療保險費徵收與結算

第二十六條
基本醫療保險費實行全市統一徵收。醫療保險經辦機構負責基本醫療保險費徵收的具體工作。
第二十七條
居民參加基本醫療保險實行分類登記,按照下列規定分別向醫療保險經辦機構辦理登記：
（一）各級各類學校、托幼機構的學生、兒童，由學校、托幼機構負責到醫療保險經辦機構辦理參保登記；
（二）享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員以及優撫對象由民政部門確認身份，並將人員明細轉交醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構辦理參保登記；
（三）重度殘疾人員由殘疾人聯合會確認身份，並將人員明細轉交醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構辦理參保登記；
（四）離休幹部配偶和遺孀由老幹部管理部門確認身份，並將人員明細轉交醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構辦理參保登記；
（五）農村居民以村為單位、其他居民以家庭為單位分別到鄉鎮、街道勞動保障服務機構辦理參保登記。
第二十八條
入學入托的學生、兒童繳納的基本醫療保險費由學校、托幼機構代收代繳。農村居民由村民委員會代收代繳。
第二十九條
醫療保險經辦機構按照總額預付、病種付費、項目付費、人頭付費或者談判付費等方式，按時足額向定點醫療機構、定點葯店或者參保人員支付符合基本醫療保險規定的醫療費用。
第三十條
參保人員就醫、購葯通過醫療保險信息化支付系統即時結算醫療費用，只向定點醫療機構或者定點葯店交納個人應負擔的部分，其他費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點葯店按月結算。國家和本市對先行墊付有特別規定的，從其規定。

第五章基本醫療保險服務管理

第三十一條
醫療保險經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。醫療保險經辦機構通過業務經辦、統計調查收集匯總相關數據，有關單位和個人應當及時、如實提供。街道、鄉鎮勞動保障服務機構及其社區、村勞動保障工作機構負責組織居民參保資源調查、參保登記核定及墊付醫療費歸集等工作。
第三十二條
醫療保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與定點醫療機構、定點葯店簽訂服務協議，規范醫療服務行為。
第三十三條
定點醫療機構、定點葯店應當明確醫療保險工作機構，確定基本醫療保險專（兼）職工作人員，負責本單位的基本醫療保險管理和服務工作。
第三十四條
定點醫療機構應當優先在規定的基本醫療保險葯品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄范圍內為參保人員提供醫療服務。在向參保患者提供自費的葯品、醫用耗材、診療項目時，應當事先徵得參保患者同意，同時應當提供醫療費用明細。
第三十五條
定點葯店應當建立與基本醫療保險相適應的管理制度；保證基本醫療保險用葯的質量和品種，為參保人員提供合理用葯咨詢服務。
第三十六條
市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品葯品監管等部門建立健全基本醫療保險服務醫師、葯師名錄管理制度，對服務醫師、葯師執行基本醫療保險政策情況實行監督檢查。
基本醫療保險服務醫師、葯師名錄具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品葯品監管等部門另行制定。
第三十七條
醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點葯店之間因履行、變更服務協議發生爭議的，可以向醫療保險結算爭議調處機構申請調解處理，也可以向人民法院提起訴訟。
第三十八條
市人力資源和社會保障行政部門建立完善基本醫療保險信息系統，實現參保網路登記繳費、待遇聯網支付、網路實時監控等功能。醫療保險經辦機構使用基本醫療保險信息系統支付保險待遇，應當保證與定點醫療機構、定點葯店實現全天候、無節假日聯網結算。定點醫療機構應當建立健全本單位信息管理系統，實現門（急）診、住院與醫療保險經辦機構聯網結算和信息實時共享。定點葯店應當建立健全本單位信息管理系統，實現與醫療保險經辦機構聯網結算和信息實時共享。
第三十九條
參保人員應當持本人的社會保障卡就醫購葯。參保人員因特殊情況不能到定點醫療機構或者定點葯店購葯的，可以委託他人持該參保人員的社會保障卡代為購買，受託人應當出示本人身份證明。
第四十條
參保人員可以選擇在規定范圍的定點醫療機構就醫、購葯，也可以持處方到定點葯店購葯。醫療機構應當為選擇到定點葯店購葯的參保人員提供外購處方。
第四十一條
市人力資源和社會保障行政部門會同相關行政管理部門建立基本醫療保險誠信制度。

第六章基本醫療保險基金

第四十二條
基本醫療保險基金由下列資金構成：
（一）用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費；
（二）政府補助資金；
（三）社會捐助資金；
（四）滯納金；
（五）利息；
（六）其他資金。
第四十三條
基本醫療保險基金當年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按照3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。
第四十四條
基本醫療保險實行全市統籌，基本醫療保險基金納入財政專戶管理，存入承擔醫療保險經辦業務的銀行。基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險基金和居民基本醫療保險基金，分別建賬，分賬核算，執行國家統一的會計制度。
第四十五條
基本醫療保險基金收支的預算、決算草案由市醫療保險經辦機構負責編制，經市人力資源和社會保障行政部門審查、市財政部門審核，報市人民政府批准後執行。
第四十六條
各區縣人民政府和定點醫療機構、定點葯店的主管單位應當加強對定點醫療機構、定點葯店醫葯費用的管理監督，保證正當醫療需求，維護基本醫療保險基金運行安全。定點醫療機構、定點葯店應當加強對其所屬醫師、葯師及工作人員的教育管理，規范診療行為，為參保患者提供合理必需的醫療服務。
第四十七條
人力資源和社會保障行政部門應當加強對醫療保險經辦機構和基本醫療保險基金收支情況的監督，建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；財政部門負責基本醫療保險基金財政專戶的管理；審計部門依法對基本醫療保險基金進行審計監督。

第七章法律責任

第四十八條
人力資源和社會保障行政部門應當加強對遵守基本醫療保險法律、法規和規章等情況的監督。市人力資源和社會保障行政部門可以委託醫療保險監督檢查機構具體實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作。人力資源和社會保障、衛生、食品葯品監管等行政部門要建立基本醫療保險違法違規行為發現、調查、認定溝通協調和信息共享機制。
第四十九條
定點醫療機構有下列行為之一，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;由醫療保險經辦機構解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由衛生、食品葯品監管部門依法吊銷其執業資格：
（一）偽造、變造參保人員就診記錄的；

（二）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院的；
（三）將不符合門診特定疾病登記條件的參保人員，通過偽造、變造相關證明等手段登記為門診特定疾病並給予治療的;
（四）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓或者不按規定時限保存基本醫療保險專用票據的；
（五）轉借基本醫療保險費用刷卡機具，出租診療科室實施診療活動，或者套用備案醫師、葯師名義申報醫葯費用的；
（六）冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫療保險基金的；
（七）重復收費、分解收費的。人力資源和社會保障行政部門對定點醫療機構實施前款規定
處罰的，應當告知同級衛生行政部門。醫療保險經辦機構解除與定點醫療機構服務協議的，應當告知同級衛生行政部門，並將解除服務協議的定點醫療機構及時向社會公布。
第五十條
定點葯店有下列行為之一，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；由醫療保險經辦機構解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由食品葯品監管部門依法吊銷其執業資格：
（一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售葯品，或者編造、變造外購處方的；
（二）將非基本醫療保險葯品或其他物品替換為基本醫療保險葯品出售，或者偽造、變造票據及葯品費用明細等醫療保險有關材料的；
（三）冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫療保險基金的；
（四）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓或者不按規定時限保存基本醫療保險專用票據的；
（五）葯品的實際金額與票據、申報金額不符的；
（六）冒用備案葯師名義申報醫葯費用，或者將定點葯店出租或承包給非定點葯店的。
第五十一條
定點醫療機構、定點葯店的執業醫師、葯師有下列行為之一的，由市人力資源和社會保障行政部門給予警告，責令改正；情節嚴重的，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品葯品監管等部門將其從基本醫療保險服務醫師、葯師名錄中刪除，對違反本條規定的醫師、葯師和直接負責的主管人員給予通報批評：
（一）偽造、變造醫療文書或醫學證明，或者開具虛假處方，虛報基本醫療保險有關材料的；
（二）將非基本醫療保險葯品或其他物品篡改為基本醫療保險葯品，或者將非基本醫療保險診療項目和服務設施標准篡改為基本醫療保險支付項目的；
（三）以為參保人員治療為名開具葯品處方或者購葯憑證，串通參保人員不取葯而兌換現金或者有價證券的；
（四）不按病情需要使用貴重葯品和大型檢查等診療措施的；
（五）故意分解處方、超量開葯、重復開葯的。
第五十二條
參保人員有下列行為之一，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：
（一）使用他人社會保障卡看病購葯，或者將本人的社會保障卡交給他人使用的；
（二）將本人社會保障卡交給定點醫療機構或者定點葯店使用的；
（三）偽造、變造報銷票據、處方等的；
（四）倒賣基本醫療保險葯品的。
第五十三條
參保人員有本規定第五十二條規定行為的，可以由市人力資源和社會保障行政部門調整醫療費用結算方式1個月以上1年以下。在調整醫療費用結算方式期間，繼續享受基本醫療保險待遇，發生的醫療費用按照全額墊付方式報銷。
第五十四條
人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第八章附則

第五十五條
本市採取措施實現參保人員基本醫療保險關系跨地區的轉移接續。
第五十六條
建立職工大額醫療費救助制度。職工和退休人員應當按照規定的標准繳納救助費並享受相應待遇。
第五十七條
建立基本醫療保險意外傷害附加保險制度，參保人員因意外傷害發生醫療、殘疾和死亡的，由基本醫療保險意外傷害附加保險資金按照規定標准支付相應待遇。
第五十八條
本規定自2012年3月5日起施行。

B. 《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則》的具體細則是什麼要詳細的！

石家莊市人民政府辦公廳關於印發石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）和大額補充醫療保險暫行辦法的通知

石家莊市人民政府辦公廳文件

石政辦發〔2007〕83號

石家莊市人民政府辦公廳關於印發石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）和大額補充醫療保險暫行辦法的通知

市內五區人民政府，高新區管委會，市政府各部門，市屬各單位：

《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）》、《石家莊市市區居民大額補充醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。

二○○七年十月二十九日

石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）

第一章 總則

第一條 根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》制定本實施細則。

第二條 本市市區（新華區、橋西區、長安區、橋東區、裕華區、高新技術開發區）內所有不屬於城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度覆蓋范圍的，具有本市市區戶籍的非從業居民，均可參加石家莊市市區的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。戶口在農村常年隨父母在本市市區就學的中小學生、入托幼兒可自願參加石家莊市市區居民醫保。

第三條 居民醫保遵循「低水平、廣覆蓋、群眾自願、屬地管理、統籌協調」的原則，重點保障城鎮居民住院和門診大病的醫療需求。

第四條 居民基本醫療保險費（以下簡稱居民基本醫保費）的籌集實行居民個人或家庭繳費、政府補助、社會捐助相結合的辦法。居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民基本醫保基金）堅持「以收定支、收支平衡、略有節余」的原則。

第五條 居民醫保由市勞動和社會保障局主管，由市財政局、市衛生局、市公安局、市民政局、市殘聯、市教育局及各區政府協管，由市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）經辦，由各區人事勞動和社會保障局組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。

第二章 管理機構職責

第六條 市勞動和社會保障局為全市居民醫保的行政管理部門,其主要職責是：（一）制定居民醫保試點的總體規劃。（二）擬訂居民醫保的政策、規定。（三）負責居民醫保政策的貫徹落實。（四）對居民醫保的實施過程進行監督、指導。（五）負責市區定點醫療機構的資格審定。（六）協調處理有關居民醫保的爭議。（七）對執行居民醫保政策的單位和個人實施獎懲。

第七條 市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）為市區居民醫保的經辦機構，其主要職責是：（一）認真執行居民醫保的政策、規定，提出改進和完善居民醫保制度的建議。（二）編制居民基本醫保基金收支預、決算。（三）負責居民基本醫保基金的籌集、支付和管理。（四）選擇和確定居民醫保定點醫療機構。（五）會同物價部門監督、檢查定點醫療機構的收費標准及葯品價格。（六）負責對定點醫療機構醫葯費及相關資料的審核。（七）受市勞動和社會保障局委託，對定點醫療機構、社區勞動保障工作站和個人執行居民醫保政策情況進行檢查、考核和獎懲。（八）負責居民醫保各項財務、會計報表、統計報表的匯總和填報工作。（九）承辦社區勞動保障工作站和居民對居民醫保的咨詢、查詢事宜。（十）負責全市居民醫保經辦業務的指導。

第八條 各區人事勞動和社會保障部門負責組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。勞動保障工作站的主要職責是：（一）認真執行居民醫保的政策、規定，並做好宣傳教育工作。（二）負責居民醫保入戶調查、參保登記和計算機信息建立、上傳工作。（三）負責協助收繳居民個人或家庭繳納的醫保費和申報居民醫保政府補助資金工作。（四）負責居民醫保有關報表的編制和呈報工作。（五）負責居民醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的發放等工作。（六）負責居民醫療費的報銷事宜。（七）負責居民醫保的查詢事宜。（八）承辦有關居民醫保的其他事宜。

第九條 定點醫療機構應設立醫保科或確定專人負責居民醫保工作。其主要職責是：（一）承辦居民醫保的醫療服務業務，並制定相關的管理制度。（二）認真執行居民醫保的政策、規定，並做好宣傳教育工作。（三）負責居民的健康檔案建立、就醫及醫療消費情況的登記和匯總，並按規定實行計算機信息化管理，及時向醫保中心傳輸信息和報送有關報表。（四）負責按規定承辦參保居民首診定點、轉診工作；（五）負責對本單位工作人員執行居民醫保政策、規定情況的監督、檢查。（六）承辦有關居民醫保的其他事宜。

第三章 保障范圍及對象

第十條 居民醫保的實施范圍和具體對象包括：（一） 在校的中小學生（含職業高中、中專、技校學生）。（二） 戶口在農村常年隨父母在本市市區就學的中小學生、入托幼兒。（三）18周歲及以下年齡的非在校居民。（四）勞動就業年齡段（女18周歲以上至50周歲，男18周歲以上至60周歲）內，未參加職工醫保，並持有《中華人民共和國殘疾人證》，且屬於一、二級殘疾的居民；無用人單位，並持有《石家莊市城市居民最低生活保障金領取證》，領取最低生活保障金的居民。（五）在勞動就業年齡段內有勞動能力，經政府就業扶持不能就業的居民，可以自願參加居民醫保，就業後必須參加職工醫保。（六）女50周歲以上和男60周歲以上居民。

第十一條 居民醫保對象不包括下列人員：（一）現役軍人。（二）異地退休享受養老金或退休金待遇人員。（三）已參加新型農村合作醫療的人員。

第四章 參保登記

第十二條 符合參保條件的居民，應憑本人家庭戶口本及復印件、本人居民身份證及復印件、學生手冊（學生證）、殘疾證及復印件、低保證及復印件，戶口在農村常年隨父母在本市市區上學的中小學生、入托幼兒應憑父母一方《暫住證》、教育部門的相關證明，到本人戶籍或暫住證所在地勞動保障工作站申請參加居民醫保，並根據本人情況填報《石家莊市市區城鎮居民醫療保險登記表》，辦理基本醫保登記（以下簡稱參保登記）。

第十三條 勞動保障工作站、醫保中心受理居民參保登記、核定繳費標准和基本醫保信息變更備案時，應按本實施細則第十條、第十二條的規定，嚴格審核申請人提供的有關部門認可的相關證件，對符合條件的予以登記和備案。

第十四條 居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。

第十五條 勞動保障工作站根據參保登記獲得的信息，按醫保中心要求的內容及格式，為每個申請參保居民建立有關計算機信息，並及時向醫保中心傳輸或報送有關信息。

第十六條 醫保中心根據勞動保障工作站傳輸或報送的信息及時進行復核和確認，並根據確認的信息分別編制《石家莊市市區城鎮居民醫療保險費征繳計劃》和《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險卡、病歷本和醫療保險手冊制發明細表》，反饋至相應勞動保障工作站，作為向居民收繳基本醫療保險費和發放醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的依據。

第十七條 居民就業、戶籍遷移出本市市區、死亡等，應分別辦理終止醫保關系和醫保卡注銷手續。本人所繳納的醫保費，不予返還。勞動保障工作站應嚴格審核申請人提交的相關證件，對符合條件的於每月10日前到醫保中心辦理。（一）居民由無業變為就業，需辦理終止醫保關系的，應提交下列證件及材料：1 就業的勞動合同。2 醫保卡。3 居民身份證。（二）戶籍遷出本市市區，需辦理終止醫保關系的，應提交下列證件及材料：1、醫保卡。2、戶籍遷移證及復印件。（三）居民死亡的，醫保關系自行終止，直系親屬在30日內辦理醫保卡注銷手續，辦理時應提交下列證件及材料：1、醫保卡。2、死亡證明。

第五章 基本醫療保險費的籌集

第十八條 居民基本醫保費由居民個人或家庭繳費、政府補助資金和社會捐助構成。居民個人或家庭繳費，由醫保中心負責收繳，勞動保障工作站協助收繳；政府補助資金，由市財政局負責歸集。

第十九條 居民繳費和政府補助標准如下：一、在校的中小學生和18周歲及以下年齡的非在校居民，籌資標准為每人每年100元（其中6元用於意外傷害費用）。其中一、二級殘疾人、領取城市最低生活保障金居民個人不繳費，全額由各級政府補助；其他人員個人繳納50元，各級政府補助50元。二、18周歲以上居民籌資標准為每人每年300元（其中6元用於意外傷害費用）。其中：一、二級殘疾人、領取城市最低生活保障金居民個人不繳費，由各級政府全額補助；低收入家庭的60周歲以上居民個人繳納100元，各級政府補助200元；女50周歲以上、男60周歲以上居民個人繳納200元，各級政府補助100元；其他人員個人繳納250元，各級政府補助50元。

第二十條 居民個人或家庭繳費、政府補助標准需調整時，在醫保中心根據收支情況提出建議後，由勞動保障部門和財政部門提出調整方案，報石家莊市人民政府批准。

第二十一條 居民基本醫保費實行預繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月25日為集中辦理參保登記、繳費及居民醫保信息變更時間。居民應按規定的時限參保，按規定的標准及時足額繳納居民醫保費。啟動階段自本實施細則發布之日起兩個月內為集中辦理參保登記和費用繳納期。新生兒和新遷入中小學生、18周歲及以下年齡非在校居民，自戶籍落戶之日起3個月內可以參保和繳費，但未在集中辦理期限辦理的，當年居民基本醫保費全部由個人或家庭繳納。

第二十二條 醫保中心在石家莊市商業銀行設居民醫保基金收入過渡戶。居民個人或家庭繳費由石家莊市商業銀行代收，居民應在規定的參保登記繳費期內憑醫保卡或居民身份證到石家莊市商業銀行營業網點向收入過渡戶繳費，醫保中心月末將居民繳納的醫保費劃入財政專戶，月末收入戶無余額。商業銀行應滿足居民繳費需求，及時向醫保中心傳輸居民個人繳費信息。

第二十三條 醫保中心根據居民實際繳費情況分區編制居民繳費匯總表，各區人事勞動和社會保障局據此及時向本級財政申報居民醫保政府補助資金，區財政局接到資金請示後20日內將本級政府補助資金上繳市財政局醫保基金財政專戶；市財政局應將中央、省、市政府補助資金及時劃入財政專戶，確保居民基本醫保基金的正常使用。市、區兩級財政負擔的居民醫保政府補助資金應足額列入同級財政預算。

第六章 基本醫療保險基金管理和使用

第二十四條 本市市區居民醫保，不建立個人賬戶，用居民基本醫保費為參保居民建立居民基本醫保基金。

第二十五條 居民基本醫保基金設立財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨設賬，獨立核算，專款專用，任何單位及個人不得擠占和挪用。

第二十六條 醫保中心設立居民基本醫保基金支出戶，每月根據上月支出情況編制居民基本醫保基金撥款申請，由市財政局及時將居民基本醫保基金劃入醫保中心居民基本醫保基金支出戶，確保按時結算。

第二十七條 居民基本醫保基金不計征各種稅、費。

第二十八條 居民基本醫保基金的計息，參照職工醫保基金計息辦法執行。

第二十九條 居民基本醫保基金用於支付居民住院、門診急診搶救屬於《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列病種、惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術、器官移植後門診使用抗排異葯物的個人負擔以外的費用。

第三十條 居民基本醫保基金支付住院醫療費的起付標准按醫療機構的級別分別確定，具體數額如下：在一級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫時為400元；在二級醫療機構就醫時為600元；在三級醫療機構就醫時為900元；醫療機構未評定級別的，參照基本標准相同的醫療機構級別執行。一例白內障門診超聲乳化人工晶體置入術視為一次住院，其起付標准執行就醫定點醫療機構的數額。

第三十一條 居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結算時間確定醫保年度。

第三十二條 居民住院超過起付標准部分的醫療費主要由居民基本醫保基金支付，但個人也要負擔一定比例，居民基本醫保基金支付比例按醫療機構的級別分別確定。具體標准如下：在一級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫為70%；在二級醫療機構就醫為60%；在三級醫療機構就醫為50%。居民繳納基本醫保費的年限與居民基本醫保基金支付比例掛鉤，連續參保5年以上的，繳納基本醫保費年限每增加一年，居民基本醫保基金支付比例可相應提高0 5個百分點，但提高的比例最高不超過10個百分點。居民醫保與職工醫保繳費年限互不視同。惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植後門診使用抗排異葯物、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術的醫療費個人負擔比例，執行就醫定點醫療機構的標准。居民住院採用屬於基本醫保基金支付部分費用的診療項目，個人先自付15%，其餘85%再按規定由個人和基本醫保基金支付。使用屬於基本醫保葯品目錄中「乙類目錄」葯品的，個人先自付10%，其餘90%再按規定由個人和基本醫保基金支付。居民使用單價在1000元及以上一次性醫用材料的費用，個人先自付50%，其餘50%再按規定由個人和基本醫保基金支付。

第三十三條 經批准轉往外地醫療機構發生的醫療費，居民基本醫保基金支付比例較在本市相應級別定點醫療機構就醫時的比例降低5個百分點。

第三十四條 按年度計算，居民基本醫保基金支付醫療費的最高限額為25000元。超過最高限額以後，按《石家莊市市區居民大額補充醫療保險暫行辦法》執行。

第三十五條 居民意外傷害住院費用另行制定支付管理辦法。

第七章醫療服務管理

第三十六條 居民就醫實行首診定點制度。

第三十七條 居民應根據本人實際情況，就近就便選定一家一級定點醫療機構，作為本人的首診定點醫療機構，一定一年不變。居民患病需要住院治療時，必須首先在本人選定的首診定點醫療機構就醫。因病情需要確需轉院診治的，應由首診定點醫療機構提出意見，方可在二級及以上定點醫療機構就醫。首診定點醫療機構有條件診治的，不得隨意轉出。

第三十八條 居民患病時憑醫保卡和病歷本就醫。

第三十九條 居民就醫時，定點醫療機構應當核驗患者的病歷本和醫保卡，發現冒用的，應扣留病歷本和醫保卡，並及時報告醫保中心。

第四十條 居民因急診搶救屬於《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列疾病病種的，可以就近就便就醫，但應在五日內到醫保中心辦理急診搶救病種認定手續，認定後，住院費可以使用醫保卡在就醫醫療機構記賬結算;不符合急診搶救要求或未辦理認定手續的，所發生的醫療費用居民基本醫保基金不予支付。

第四十一條 居民未經首診定點醫療機構批准，擅自到其他醫療機構就醫的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。

第四十二條 醫保中心應與定點醫療機構簽定有關醫療保險服務項目范圍、服務質量標准、監督檢查、費用結算等內容的協議，明確雙方的責任和義務。

第四十三條 居民使用基本醫保基金就醫，所用葯品、所採用診療項目、所使用的醫療服務設施和收費標准參照石家莊市市區職工基本醫療保險的規定執行。

第四十四條 首診定點醫療機構要按醫保中心要求為居民建立健康檔案、醫療服務管理資料和病歷。

第四十五條 為便於醫療費的結算和醫療服務管理，定點醫療機構應按醫保中心的要求建立居民醫保計算機系統，並與醫保中心聯網。

第四十六條 定點醫療機構應嚴格執行醫療保險的有關規定，規范醫療行為，根據就醫居民的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用葯的原則，提供相應的醫療服務，並嚴格執行住院、出院標准和轉診、轉院制度，不得無故拒絕、推諉、滯留和轉讓就醫居民。

第四十七條 在居民住院時，定點醫療機構應按要求進行登記,及時准確地將居民住院的醫療費用明細輸入計算機，並通過計算機網路系統上傳醫保中心。居民出院時，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細並簽字，未經患者或其親屬簽字的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。如有爭議，報醫保中心處理。居民出院或急診搶救終結帶葯量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草葯不得超過7天劑量。

第四十八條 居民因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院情況下，需到其他醫療機構檢查、治療、購葯的，需經所住定點醫療機構醫保科審批。

第四十九條 惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植後門診使用抗排異葯物，實行定點管理，所患病種經醫保中心認定後到指定的定點綜合醫療機構或專科醫療機構治療。定點管理結算辦法另行制定。

第五十條 居民因本市市區定點醫療機構條件所限，需轉往外地診治的，應由三級醫療機構副主任及以上醫師提出意見，醫保科審核，主管領導簽署意見，報醫保中心核准，方可轉院。

第五十一條 居民醫保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫。

第五十二條 居民出國以及赴港、澳、台地區期間發生的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。

第五十三條 居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫療事故等由他方承擔責任的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。

第八章 醫療費的結算與報銷

第五十四條居民在定點醫療機構住院發生的醫療費，應由居民基本醫保基金支付的費用由本人憑醫保卡與定點醫療機構記賬結算；應由個人負擔的費用，由本人與定點醫療機構結算。

第五十五條 醫保中心與定點醫療機構的醫療費結算參考《石家莊市市區城鎮職工醫療保險醫療費結算辦法》。

第五十六條 居民一次住院醫療費在起付標准以下（含起付標准）的，不視為一個住院人次。

第五十七條 居民外出期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發生的醫療費，通過所在社區勞動保障工作站，憑當地醫院全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡，到醫保中心按規定審核報銷。

第五十八條 居民在定點醫療機構住院期間，經批准到其他醫療機構檢查、治療、購葯的，其費用先由個人墊付，由批准醫療機構按規定報銷，並列入本次住院費用。

第五十九條 轉往外地醫療機構診治的醫療費，先由個人墊付，診治終結後，通過所在社區勞動保障工作站，憑轉往外地審批表、全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡，到醫保中心按規定審核報銷。

第九章監督考核

第六十條 各勞動保障工作站應當每年向本轄區居民公示低收入家庭60周歲以上年齡居民參保名單，接受群眾監督。

第六十一條 居民有權對醫保中心、勞動保障工作站、定點醫療機構執行居民醫保政策的情況實施監督，群眾對有關單位及人員的投訴和舉報受法律保護。

第六十二條 成立由勞動保障主管部門、財政部門、審計部門、經辦機構、醫療機構和居民代表參加的居民醫保基金監督委員會，對居民醫保基金運營情況實施監督。

第六十三條 醫保中心負責對參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站執行居民基本醫保政策、規定的情況進行監督、檢查和考核。參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站應積極配合。

第十章 獎懲

第六十四條 符合下列情況且成績突出的，予以表彰或獎勵。（一）定點醫療機構認真執行居民醫保的政策規定，按照要求及時、准確地提供居民就醫的各種信息，積極配合有關檢查和考核，為保障居民基本醫療作出貢獻的。（二）勞動保障工作站認真執行居民醫保的政策規定，認真進行入戶調查，按時辦理參保登記，及時足額收繳居民醫保費，及時呈送各種報表，如實提供居民在非定點醫療機構就醫情況，對其醫療費報銷嚴格把關的。（三）醫保中心工作人員積極宣傳和認真執行居民醫保政策、規定，堅持原則，敢於抵制不正之風，及時糾正或處理違反政策、規定的行為，為居民醫療保險事業做出突出成績的。（四）居民主動檢舉和揭發定點醫療機構、勞動保障工作站、醫保中心違反居民醫保政策、規定的行為，使居民醫保基金免受損失的。

第六十五條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫保中心應按合同規定，追究違約責任，並給予通報批評；通報批評超過3次的，停機限期整改；整改無效的，中止協議；情節嚴重的，取消其定點；必要時，提請有關部門依法對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）不核實患者是否屬於參保居民，造成冒名頂替就醫的。（二）採用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫療費明細不符的。（三）推諉、滯留或轉讓病人的。（四）不能保證居民必需的檢查、治療和用葯，造成不良後果的。（五）串換診療項目和葯品，將不符合規定的診療項目和葯品列入居民醫保基金支付醫療費范圍的。（六）違反診療項目收費標准和葯品價格規定亂收費的。（七）檢查、治療、用葯與病情不相符的。（八）利用工作之便搭車開葯的。（九）其他違反居民醫保政策規定的。

第六十六條 居民有下列行為之一，造成居民醫保基金損失的，醫保中心除追回損失外，可給予通報批評，並可暫停其享受醫保待遇。必要時，提請有關部門對責任人依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）向他人提供本人醫保卡和病歷本，造成冒名頂替就醫的。（二）虛報冒領醫療費的。（三）其他違反居民醫保政策、規定的。

第六十七條 醫保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，並視情節輕重，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）在醫療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的。（二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的。（三）違反規定，將居民醫保基金挪作他用的。（四）因瀆職造成居民醫保基金損失的。

第十一章 附則

第六十八條 居民因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由政府綜合協調解決。

第六十九條 本細則由石家莊市勞動和社會保障局負責解釋。

第七十條本細則自二○○七年十二月二十六日起實施。

C. 深圳的社保醫療其付標準是多少

深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法

深勞社規〔2008〕9號

第一條 為規范我市社會醫療保險現金報銷，保障參保人醫療保險待遇的及時償付，根據《深圳市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本辦法。

第二條 參保人就醫時發生的符合《辦法》第七十八條規定的醫療費用，屬於基本醫療保險、地方補充醫療保險、生育醫療保險基金支付范圍的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構提出申請，由市社會保險機構按規定審核報銷。

第三條 參保人應在醫療費用發生之日起12個月內（住院從出院日起算）內辦理申請報銷手續，逾期不予報銷。

第四條 參保人申請醫療費用報銷時應提供以下資料：

（一）《辦法》）第八十一條規定的資料；

（二）參保人存摺（深圳開戶的中行、工行、建行、農行活期存摺，驗原件交復印件）；

（三）生育醫療保險參保人同時提供結婚證、戶口本、計生證或計生證明，報銷分娩費用還應提供嬰兒出生證，報銷計劃生育手術費用還應提供節育手術證。

第五條 參保人發生的符合現金報銷規定的醫療費用，按下列方式申請報銷：

（一）在職參保人，可由本人或由單位經辦人統一到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續；

（二）離退休人員可到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續，也可按規定委託社區工作站辦理相關報銷手續。

（三）其他參保人直接到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續。

第六條 社會保險機構按以下程序辦理參保人的醫療費用報銷：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核，並決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日決定受理並發放《受理通知書》；

（三）自受理之日起20個工作日內完成審核報銷，對報銷情況復雜或特殊情況下，可延期10個工作日作出審核報銷，並在作出審核報銷之日起5個工作日內送達。

第七條 參保人市外就醫符合深圳市社會醫療保險有關規定的，其在醫療保險基金支付范圍內的醫療費用審核報銷不得高於本市醫療服務的收費標准及市級醫院償付標准償付報銷；低於本市醫療服務的收費標准市級醫院償付標準的醫療費用，按實際所發生的醫療費用審核報銷。

參保人自行到市外就醫的醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，其審核報銷按《辦法》第六十二條規定處理。

參保人發生的醫療費用，超出基本醫療保險和地方補充醫療保險最高支付限額的，不予報銷。

第八條 參保人申請報銷的醫療費用，屬醫療保險統籌基金支付的，審核之後其費用直接支付給本人；屬個人賬戶支付的，從個人賬戶中扣除。

第九條 為確保醫療保險基金支付的安全性，強化基金管理，市社會保險機構將對數額較大的市外就醫的醫療費用、參保人申請材料中涉嫌做假、申請內容中需要甄別的情況進行查證。納入查證范圍的醫療費用時限為截止查證之日的60天內。經查證後，申報的醫療費用符合醫療保險基金支付規定的，按現金報銷費用審核辦法予以報銷；不符合醫療保險基金支付規定的，不予報銷，退回申請材料。參保人應協助社會保險機構進行調查。

第十條 申請醫療費用報銷的參保單位或參保人涉嫌騙取醫療保險基金的，按《辦法》相關規定處理。

第十一條 參保人就醫先行支付現金，符合到定點醫療機構申請報銷醫療費用情形的，其醫療費用報銷程序參照本辦法執行。

第十二條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理辦法》（深社保發〔2003〕77號）自本辦法實施之日起廢止。
深圳市社會醫療保險參保人就醫管理辦法

深勞社規〔2008〕10號

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

第二條 已參加社會醫療保險的人員，包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、生育醫療保險的參保人就醫管理工作適用本辦法。

第三條 參保人到定點醫療機構就醫應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫記賬、報銷的憑證，同時持市衛生行政部門統一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用葯；就診時的病情、檢查治療和用葯等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。

第四條 住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應按以下規定選定本市一家社康中心，並在選定社康中心門診就醫：

（一）住院醫療保險在職參保人和農民工醫療保險參保人，由用人單位到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定。

第五條 參保人在定點醫療機構就醫時使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄葯品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按《辦法》規定支付。

參保人在定點醫療機構就醫時發生的屬於本辦法附件一所列的醫療費用，基本醫療保險基金不予償付。

生育醫療保險參保人在就醫時發生的屬於本辦法附件二規定的醫療費用由生育醫療保險基金支付。

第六條 參保人到定點醫療機構門診就醫時，應按以下規定進行：

（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

（二）患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專用門診病歷本；

（三）參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開葯、非治療性的葯品、修改病歷，不得以葯換葯、以葯換物、套取現金。

第七條 參保人到定點醫療機構住院就醫時，應按以下規定進行：

（一）辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名並按指紋；

（二）辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起三日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；

（三）住院治療期間，應配合醫生積極治療；

（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

（六）出院時不得超量帶葯、帶診療項目，參保人出院後所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

（七）農民工醫療保險參保人應在選定社康中心的結算醫院住院治療；

（八）農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構。

（九）參保人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療、用葯要求；

第八條 參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：

（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；

（二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

（三）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；

（四）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；

（五）轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構。

第九條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：

（一）參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，並向市社會保險機構備案；

（二）參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；

（三）參保人參返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。

第十條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫療機構應按以下規定進行：

（一）填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式三份）；

（二）選擇三家當地鎮（鄉）級以上的公立醫療機構作為其就醫的醫療機構，經該醫療機構蓋章後，報當地社保機構審核蓋章；

（三）由參保單位或本人持蓋章後的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；

（四）符合當地就醫備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。

第十一條 經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫的，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。

第十二條 生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行：

（一）在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；

（二）程序在內地人員的就醫(二)( ((( (9 在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。

第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，並提供相關材料：

（一）月普通門診就診次數累計15次以上的；（每四小時人次）

（二）連續三個月內普通門診就診次數累計30次以上的；（每四小時人次）

（三）月內門診醫療費用累計6000元以上的；

（四）同一醫保年度內普通門診醫療費用累計20000元以上的。

（五）住院保險參保人在一個醫療保險年度內門診費用總額超過800元。

（六）腫瘤放、化療等月門診費用大於1萬元的；

（七）尿毒症透析月門診費用大於1.5萬元的；

（八）腎移植術後抗排異治療月門診費用大於1.5萬元的；

（九）弄虛作假參保的；

（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售葯店的；

（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；

（十三）其他違規情形。

第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫療費用收費收據等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，並自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，並書面通知參保人。

暫停社會醫療保險記賬的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但改為現金結算，其現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。

市社會保險機構應當在暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核實工作，並於10個工作日內送達。

第十五條 調查核實後，市社會保險機構將按以下規定處理：

（一）未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；

（二）有違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規定查處；

（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當移送司法機關處理。

第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫管理參照此辦法執行

第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

附件：1.基本醫療保險不予償付的治療費用和其他費用

2.生育醫療保險項目一覽表

附件1：

基本醫療保險不予償付的治療費用和其他費用

一、治療項目類醫療費用

（一）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用。

（二）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關節之外的人工器官安裝和置換的費用；

（三）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費用。器官和組織移植時供體的所有檢查和治療費。

（四）近視和斜視矯形術費用。

（五）戒煙、戒毒的費用。

（六）氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫學療法、營養療法和各種磁療等輔助性治療項目費用。

（七）人工肝治療。

（八）抗腫瘤細胞免疫療法※（如LAKE細胞治療等）, 體液免疫治療、基因治療。

二、其它醫療費用

（一）各種不孕（育）症、性功能障礙、變性手術的診療項目費用。

（二）違反計劃生育的一切醫療費用，以及未婚患者的流產、引產、保胎、宮外孕、分娩等費用。

（三）住院期間使用不屬於基本醫療保險政策范圍內的自費葯品、自費診療項目和自費材料的費用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標准等其他違反基本醫療保險規定所發生的醫療費用。

（四）住院病人應當出院而拒不出院，經醫療保險專家委員會鑒定後確定應當出院的，從確定出院之日起發生的一切醫療費用；或患者住院應由定點醫療機構記賬而不記賬，然後拿費用單據要求報銷的費用。

（五）因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀等行為引起的一切費用。

（六）因他人侵害行為造成傷害的醫療費用。

（七）由於工傷、交通事故、醫療事故以及其它責任事故引發的診療項目費用。

（八）五、六、七項原因引起的一切後續治療費用。

（九）不符合市外轉診和現金報銷規定的費用。

（十）不符合市大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法規定的費用。

（十一）各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。

（十二）未經廣東省或深圳市衛生廳（局）、物價廳（局）、財政廳（局）正式批準的診療項目費用。

（十三）未向市社會保險機構辦理申報手續，或已申報但未得到市社會保險機構核准使用的各種檢查治療項目及醫院自製葯品的費用。

（十四）職工社會保險證生效之前或遺失但未掛失期間所發生的一切醫療費用。

（十五）國家、省、市社會保險機構和衛生主管部門有具體規定不列入報銷范圍的其他費用。

註：凡有上標※的項目指已納入地方補充醫療保險診療項目目錄和服務設施范圍內的項目。

附件2：

生育醫療保險項目一覽表

一、產前檢查包括以下基本項目：

第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規、尿常規、心電圖、B超、血紅蛋白電泳試驗(地貧篩查)；

第二次檢查：（16—18周）產科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規、尿常規、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

第三次檢查：（20—24周）產科檢查、尿常規、彩色B超；

第四次檢查：（24—28周）產科檢查、尿常規、血糖篩查；

第五次檢查：（28—30周）產科檢查、尿常規、ABO抗體檢測；

第六次檢查：（30—32周）產科檢查、血常規、尿常規、B超；

第七次檢查：（32—34周）產科檢查、尿常規；

第八次檢查：（34—36周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第九次檢查：（37周）產科檢查、尿常規、B超、血常規、肝腎功能、胎兒監護；

第十次檢查：（38周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第十一次檢查：（39周）產科檢查、尿常規、B超、胎兒監護；

第十二次檢查：（40周）產科檢查、胎兒監護、尿常規。

二、計劃生育手術項目包括：

（一）放置（取出）宮內節育器；

（二）人工終止妊娠（流產術），包括人工流產（負壓吸引術、鉗刮術）、中期妊娠引產術、葯物終止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕劑；

（四）輸卵管絕育術、輸精管絕育術；

（五）輸卵管復通術、輸精管復通術。
深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法

深勞社規〔2008〕11號

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人（以下稱參保人）患門診大病的醫療待遇，規范管理，根據《深圳市社會醫療保險辦法》及《關於廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病如下：

第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒症期）門診透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。

腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植後的抗排異反應治療適用於基本醫療保險參保人；心臟和肝臟移植後的抗排異反應治療適用於地方補充醫療保險參保人。

市勞動保障行政部門根據基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。

第三條 本辦法第一類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險參保人。

第四條 參保人患門診大病，應在市勞動保障行政部門指定的診斷醫院（詳細名單見附件一）按以下程序辦理確診審核手續：

（一）專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經相應專科診斷小組2名醫師審核簽名（其中一名為該診斷小組組長），醫保辦確認蓋章後，由定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫療保險信息系統，傳遞到市社會保險機構審核確認，《證明書》原件及相關疾病證明材料復印件由診斷醫院按月報市社會保險機構建檔保管。

參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用葯治療者，應向診斷醫院的主診醫師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關資料(驗原件，留復印件)，再按以上程序辦理。

診斷醫院應當按照門診大病的准入標准為參保人提供《證明書》。

（二）符合條件辦理異地就醫的參保人，應當由本市診斷醫院或本人在市社會保險機構備案的當地二級以上醫療機構出具《證明書》，報市社會保險機構審核確認。

診斷醫院應將門診大病相關的專科診斷小組及醫生名單報市社會保險機構，診斷小組組長及成員應為具有本專科副主任醫師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫院應及時將變動情況報市社會保險機構。

第五條 參保人患門診大病、經市社會保險機構審核確認後，應持本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫療機構門診就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不支付其相應的社會醫療保險待遇，但以下情形除外：

（一）發生急診搶救的；

（二）在本市社會保險機構按月領取養老金的退休人員，在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他地區長期居住，在居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構辦理了備案手續的；

（三）長期派駐在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構備案的。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）需要進行門診血液透析的，應在我市指定定點醫療機構（具體名單見附件二）進行血液透析。

參保人就醫時應使用《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》，並妥善保管病歷及輔助檢查結果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認第二種門診大病時，不再領取《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。

《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構或本市診斷醫院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領取，更換時應提供舊的《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》的，應憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補辦（領）。

定點醫療機構應將參保人更換的病歷統一交社保機構存檔。

第六條 綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）、經市社會保險機構審核確認後，享受以下門診醫療保險待遇：

綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險葯品目錄內的葯品費用、診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險年度內超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，屬於門診大病相應的門診專科範圍內的，按70％分別列入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金記賬范圍。門診大型設備檢查和治療項目不列入本條規定的記賬范圍。

第七條 綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保險機構核准，其發生的基本醫療費用按90%列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。

第八條 參保人發生的門診大病（第一類）醫療費按醫療保險年度進行審核報銷，逐步實行記賬。

第九條 綜合醫療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫療機構就醫發生的門診專科醫療費，屬於基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，屬於個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現金也應記賬。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）在門診進行血液透析的透析費用，屬於基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用的，由指定定點醫療機構按規定記賬。

第十條 參保人有以下情形之一的，可按規定到市社會保險機構辦理審核報銷：

（一）在我市定點醫療機構因慢性腎功能不全（尿毒症期）進行門診腹膜透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；

（二）本辦法第五條第一款規定的三種情形。

第十一條 定點醫療機構將門診大病的費用情況每月匯總後向市社會保險經辦機構申請結算。

第十二條 參保人被認定患門診大病（第一類），享受本辦法所規定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治癒、需繼續門診治療的，應在有效期滿前三個月內重新辦理認定手續。

第十三條 在門診大病的認定過程中，診斷醫院、參保人弄虛作假的，其所做的認定無效，參保人應重新進行門診大病的認定。

第十四條 本辦法自2008年4月1日起實行。

附件：1.深圳市社會醫療保險門診大病診斷醫院名單

2.深圳市社會醫療保險指定門診血液透析醫院名單

附件1：

深圳市社會醫療保險門診大病診斷醫院名單

深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、深圳市東湖醫院、深圳市康寧醫院、深圳市孫逸仙心血管醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、鹽田區人民醫院、寶安區人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院。

附件2：

深圳市社會醫療保險指定門診血液透析醫院名單

深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、寶安區人民醫院、寶安區西鄉人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院。

D. 上海的社會保險管理辦法

第一章 總則

第一條為規范社會保險經辦機構經辦社會保險基金的財務行為，加強社會保險基金管理，維護保險對象的合法權益，根據有關法律、法規及財政部、勞動和社會保障部《關於印發〈社會保險基金財務制度〉的通知》（財社字〔1999〕60號），結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用於本市各級社會保險經辦機構（以下簡稱「經辦機構」）經辦的城鎮職工基本養老保險基金（以下簡稱「基本養老保險基金」）、失業保險基金、城鎮職工基本醫療保險基金（以下簡稱「基本醫療保險基金」）、工傷保險基金、生育保險基金、小城鎮基本社會保險基金（以下簡稱「小城鎮保險基金」）、

外來從業人員綜合保險基金（以下簡稱「綜合保險基金」）等社會保險基金。

第三條本辦法所稱社會保險基金（以下簡稱「基金」），是指為了保障社會保險對象的社會保險待遇，按照國家有關法律、法規及本市有關規定，由繳費單位和繳費個人分別按繳費基數的一定比例繳納以及通過其他合法方式籌集的專項資金。

第四條基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，努力搞好基金的計劃、控制、核算、分析和考核，並如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金安全。

第五條為保證基金的按時、足額收繳和支付，經辦機構根據工作需要，有權按規定要求繳費單位如實提供用工情況、工資表、財務報表等與社會保險有關的原始資料和數據。

第六條基金納入單獨的基金財政專戶（以下簡稱「財政專戶」），實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。

第七條基金根據國家要求實行統一管理，按險種分別建賬、分賬核算，專款專用，自求平衡，不得相互擠占和調劑。

第二章 基金預算

第八條基金預算是指經辦機構根據社會保險制度的實施計劃和任務編制，經規定程序審批的年度基金財務收支計劃。

第九條每年度終了前，由市經辦機構按市財政部門和市社會保障部門規定的表式、時間和編制要求，根據本年度預算執行情況和下年度基金收支預測，編制下年度基金預算草案。

第十條市經辦機構編制的年度基金預算，由市社會保障部門審核匯總後送市財政部門審核，市財政部門同意並報市政府批准後，由市財政部門及時通知市社會保障部門執行，並報財政部、勞動和社會保障部備案。

市社會保障部門要及時將批準的年度基金預算書面通知市經辦機構。

第十一條市經辦機構要嚴格按批準的年度基金預算執行，並認真分析基金收支情況，定期向市財政部門和市社會保障部門報告預算執行情況。

市財政部門和市社會保障部門要定期將預算執行情況按要求分別匯總上報財政部、勞動和社會保障部，並加強對基金運作的監控，發現問題迅速糾正。

第十二條遇特殊情況需要調整年度基金預算時，市經辦機構要編制調整方案，由市社會保障部門審核並送市財政部門審核，市財政部門同意並報市政府批准後，由市財政部門及時通知市社會保障部門執行，並按照要求報財政部、勞動和社會保障部備案。

市社會保障部門要及時將批準的調整方案書面通知市經辦機構。

第三章 基金籌集

第十三條基金按國家和本市有關征繳規定按時、足額地籌集，任何部門、單位和個人不得截留和減免。

第十四條基金收入包括社會保險費收入、利息收入、財政補貼收入、轉移收入、其他收入。

（一）社會保險費收入是指繳費單位和繳費個人按繳費基數的一定比例分別繳納的基本養老保險費、失業保險費、基本醫療保險費、工傷保險費、生育保險費、綜合保險費等收入。

（二）利息收入是指用社會保險基金購買國家債券或存入銀行所取得的利息等收入。

（三）財政補貼收入是指同級財政給予基金的補貼收入。

（四）轉移收入是指社會保險對象跨統籌地區流動而劃入的基金收入。

（五）其他收入是指滯納金及其他經市財政部門核準的收入。

上述基金收入項目按規定分別形成基本養老保險基金、失業保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金、小城鎮保險基金、綜合保險基金等。

第十五條基本醫療保險基金收入按規定分別計入基本醫療保險統籌基金、地方附加醫療保險基金和醫療保險個人賬戶基金。

（一）基本醫療保險統籌基金收入包括按規定應計入統籌賬戶的繳費單位繳納的基本醫療保險費收入、統籌賬戶基金利息收入、財政補貼收入、其他收入。

（二）地方附加醫療保險基金包括按規定由繳費單位繳納的地方附加醫療保險費收入、利息收入、財政補貼收入、其他收入等。

（三）醫療保險個人賬戶基金收入包括按規定應計入個人賬戶的繳費單位繳納的基本醫療保險費收入、繳費個人繳納的基本醫療保險費收入、個人賬戶利息收入、轉移收入等。

第十六條經辦機構應在市招投標委員會認定、公開招投標確定的國有或國有控股銀行設立社會保險基金收入戶（以下簡稱「收入戶」）。

收入戶的主要用途是：暫存由經辦機構徵收的社會保險費收入，暫存下級經辦機構上解的基金收入，暫存該賬戶的利息收入以及其他收入等。市經辦機構收入戶除向市財政專戶劃轉基金外，不得發生其他支付業務。

第十七條經辦機構要定期將徵集的基金及利息收入繳存市財政專戶。未按規定執行的，由市財政部門委託開戶銀行將基金收入劃入財政專戶。

繳存時，必須填制銀行制發的進賬單或劃款憑證（一式多聯），並填寫收入項目和具體金額。市財政部門和經辦機構憑該憑證記賬。

第四章 基金支付

第十八條基金要根據社會保險的統籌范圍，按照國家和本市規定的項目和標准支出，任何部門、單位和個人不得以任何借口增加支出項目和提高開支標准。

第十九條基金支出包括社會保險待遇支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。

（一）社會保險待遇支出是指按規定支付給社會保險對象的基本養老保險待遇支出、失業保險待遇支出、基本醫療保險待遇支出、工傷保險待遇支出、生育保險待遇支出、小城鎮保險待遇支出、綜合保險待遇支出等。

（二）轉移支出是指社會保險對象跨統籌地區之間流動而轉出的基金支出。

（三）補助下級支出是指上級經辦機構撥付給下級經辦機構的基金支出。

（四）上解上級支出是指下級經辦機構上解上級經辦機構的基金支出。

（五）其他支出是指經市財政部門核准開支的其他非社會保險待遇性質的支出。

上述基金支出項目按規定分別構成基本養老保險基金支出、失業保險基金支出、基本醫療保險基金支出、工傷保險基金支出、生育保險基金支出、小城鎮保險基金支出、綜合保險基金支出等。

第二十條基本醫療保險基金的補助下級支出、上解上級支出和其他支出，在統籌賬戶中列支。

第二十一條基本養老保險待遇支出包括基本養老金、醫療補助金、喪葬撫恤補助費、返回個人儲存額和其他支出等。

（一）基本養老金是指支付給離休、退休（職）人員的基本生活費用和各種補貼。

（二）醫療補助金是指按規定支付給未實行醫療保險辦法已納入基本養老保險基金開支范圍的離休、退休（職）人員的醫療費用。

（三）喪葬撫恤補助費是指用於已納入基本養老保險基金開支范圍的離休、退休（職）人員死亡喪葬補助費用及其供養直系親屬的撫恤和生活補助費用。

（四）返回個人儲存額是指職工個人因私出國出境定居、未到達退休年齡死亡或到達退休年齡不符合退休條件等，按規定將個人賬戶儲存額返回給個人的費用。

第二十二條失業保險待遇支出項目包括失業保險金、醫療補助金、喪葬撫恤補助費、失業補助金和其他費用。

（一）失業保險金是指支付給失業人員在失業期間的基本生活費用。

（二）醫療補助金是指按規定支付給失業人員在領取失業保險金期間的醫療費用。

（三）喪葬撫恤補助費是指按規定支付給在領取失業保險金期間死亡的失業人員的喪葬補助費用及由其供養的配偶、直系親屬的撫恤金。

（四）失業補助金是指按規定支付給不具備領取失業保險金的失業人員的補助金。

（五）其他費用包括農民合同制工人一次性生活補助金及國家規定的其他費用。農民合同制工人生活補助金是一次性支付給合同期滿不再續訂或者提前解除勞動合同的農民合同制工人的生活補助費。

失業保險基金除用於失業保險待遇的足額發放外，結余部分可以用於職業培訓、公共實訓、職業介紹、崗位補貼、開業貸款擔保貼息等促進就業項目，經市政府批准並報國務院備案後，還可用於其他促進就業項目。

第二十三條基本醫療保險待遇支出項目按規定分別形成社會統籌醫療保險待遇支出、地方附加醫療保險待遇支出、個人賬戶醫療保險待遇支出。

（一）社會統籌醫療保險待遇支出是指按本市醫療保險辦法規定，在基本醫療保險統籌基金支付范圍以內支付的醫療費用。

（二）地方附加醫療保險待遇支出是指按本市醫療保險辦法規定，在地方附加基金支付范圍以內支付的門診醫療費用等。

（三）個人賬戶醫療保險待遇支出是指按本市醫療保險辦法規定，由醫療保險個人賬戶基金開支的醫療費支出。

基本醫療保險統籌基金、地方附加醫療保險基金和醫療保險個人賬戶基金要劃分各自的支付范圍，不得相互擠占。

第二十四條工傷保險待遇支出包括因工緻殘支出、因工死亡支出。

因工緻殘支出是指醫療費用、一次性傷殘補助金、1～4級傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費用、勞動能力鑒定費用。

因工死亡支出是指醫療費用、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金、喪葬補助金、勞動能力鑒定費用。

第二十五條生育保險待遇支出包括生育生活津貼、生育醫療費補貼。

第二十六條小城鎮保險待遇支出包括養老、醫療、失業等待遇支出。

（一）養老待遇支出是指按規定領取的養老金以及家屬按規定申領的喪葬補助費、供養直系親屬救濟金、撫恤金等。

（二）醫療待遇支出是指按規定在發生住院、門診大病時享受的醫療保險待遇。

（三）失業待遇支出是指按規定領取的失業保險金、失業補助金、醫療補助金以及家屬按規定申領的喪葬補助費、供養直系親屬一次性撫恤金。

第二十七條綜合保險待遇支出包括工傷、醫療、老年補貼等待遇支出。

（一）工傷待遇支出是指用於外來從業人員在參保期間發生工傷事故（或意外傷害）、患職業病，經鑒定後參照本市工傷待遇標准支付的費用。

（二）醫療待遇支出是指用於外來從業人員在參保期間因患病或者非因工負傷住院發生的醫療費，及按規定支付的日常醫葯費補貼。

（三）老年補貼待遇支出是指用於外來從業人員參保繳費滿一年支付的老年補貼費用。

第二十八條經辦機構應根據工作需要，在市財政部門和市社會保障部門共同認定的國有或國有控股銀行按險種和支付級次分別設立社會保險基金支出戶（以下簡稱「支出戶」）。

支出戶的主要用途是：接受市財政專戶撥入的基金，暫存社會保險支付費用及該賬戶的利息收入，支付各類社會保險待遇的支出款項，劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶，上解上級經辦機構或下撥下級經辦機構基金。支出戶除接收財政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。

第二十九條市經辦機構應根據批準的基金年度預算，按月填寫市財政部門統一印製的用款申請書，並註明支出項目，加蓋本單位用款專用章，在規定的時間內報送市財政部門並抄送市社會保障部門。對不符合規定的憑證和用款手續，市財政部門有權責成市經辦機構予以糾正。市財政部門對用款申請審核無誤後，在規定的時間內將資金撥入經辦機構支出戶。

第五章 基金結余

第三十條基金結余是指基金收支相抵後的期末余額。基本養老保險基金的結余包括統籌基金結余和個人賬戶基金結余，基本醫療保險基金的結余包括統籌基金結余、地方附加基金結余和個人賬戶基金結余。

第三十一條基金結余除根據經市財政部門和市社會保障部門商定、最高不超過規定預留的支付費用外，應全部用於購買國家債券或轉存定期存款。任何部門、單位和個人不得動用基金結余進行其他任何形式的直接或間接投資。

第三十二條基金當年入不敷出時，按下列順序解決：

（一）動用歷年滾存結余中的存款；

（二）存款不足以保證支付需求的，可轉讓或提前變現用基金購買的國家債券，具體按財政部規定辦理；

（三）轉讓或兌付國家債券仍不能保證支付需求時，由市財政部門給予適當支持；

（四）在財政給予支持的同時，根據需要按國務院有關規定報批後調整繳費比例。對國家未規定統一繳費比例的，可由市社會保障部門提出，經市財政部門審核並報市政府批准後，在國家規定的范圍內，調整相應的繳費比例。

第六章 財政專戶

第三十三條本辦法所指的財政專戶，是市財政部門按國務院有關規定設立的社會保險基金專用計息賬戶，在經市招投標委員會認定、招投標確定的國有或國有控股銀行開設。

市財政專戶、收入戶和支出戶只能在國有或國有控股銀行開設。

第三十四條市財政專戶的主要用途是：接收市經辦機構征繳轉入的社會保險費收入，接收收入戶暫存的利息收入及其他收入，接收基金購買國家債券兌付的本息收入、該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉入的利息收入等，接收市財政補貼收入等。

根據市經辦機構的用款計劃，向支出戶撥付基金、購買國家債券。

第三十五條市財政專戶發生的利息收入，直接計入市財政專戶。市經辦機構支出戶產生的利息收入，及時劃繳市財政專戶。

市財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時，出具財政專戶繳拔憑證，並附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交市經辦機構記賬和備查。

第三十六條財政補貼收入由國庫直接劃入財政專戶。

市財政部門憑國庫出具的撥款單記賬，同時，市財政部門要出具財政專戶繳撥憑證，並附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交市經辦機構記賬和備查。

第三十七條失業保險基金按規定調劑用於促進就業的資金。由市社會保障部門提出用款計劃，市財政部門審核後，及時填制財政專戶繳撥憑證，從財政專戶內的失業保險基金中直接劃入促進就業專項資金賬戶。市財政部門和經辦機構憑財政專戶繳拔憑證記賬。

第三十八條由市財政部門根據市社會保障部門提出的意見，在雙方共同協商的基礎上，及時將基金按規定用於購買國家債券或轉存定期存款。

市財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時，要出具財政專戶繳撥憑證，並附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交經辦機構記賬和備查。

第七章 資產與負債

第三十九條資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行存款（含收入戶存款、財政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款項等。

經辦機構負責現金的保管、押運、管理，建立健全內部控制制度。現金的收付和管理，要嚴格遵守國務院發布的《現金管理暫行條例》。

各級經辦機構要及時辦理基金存儲手續，按月與開戶銀行對賬。市經辦機構和市財政部門要定期相互對賬，保證賬賬、賬款相符。

用基金購買的國家債券視同貨幣資金，由市財政部門商市社會保障部門委託開戶銀行代為妥善保管，確保賬實相符。

暫付款項要定期清理，及時收回。

第四十條負債是指基金運行過程中形成的各種借入款項和暫收款項等。借入款項和暫收款項要定期清理，及時償付。因債權人等特殊原因確實無法償付的，由市經辦機構查明原因提出申請，經市財政部門批准後，轉入相關基金的其他收入。

第八章 基金實物資產

第四十一條基金實物資產是指依據市人大審議通過的《上海市城鎮職工社會保險費征繳若干規定》，市政府2002年發布的《上海市社會保險費征繳實施辦法》（市政府第117號令），由經營困難的單位提供有處置權的資產備案登記後，經市勞動保障局批准緩繳社會保險費的，緩繳期滿未按繳費計劃足額繳納社會保險費的，由市勞動保障局依法申請法院強制執行，由法院裁定給市社會保險經辦機構管理的實物資產。

第四十二條實物資產由市社會保險經辦機構單獨設賬，按法院裁定價格計入。已形成的實物資產應適時變現，變現取得的凈收入，全部計入當期社會保險費收入。

第九章 基金決算

第四十三條每年度終了後，市經辦機構應根據市財政部門規定的表式、時間和要求，編制年度基金財務報告。財務報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明和分析基金的財務收支及管理情況，對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項，以及其他需要說明的事項。經辦機構可根據工作需要，增加基金當年結余率、社會保險費實際收繳率等有關財務分析指標。

編制年度基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時。

第四十四條市經辦機構編制的年度基金財務報告在規定期限內經市社會保障部門審核匯總後，送市財政部門審核，經市財政部門同意後報市政府批准。批准後的年度基金財務報告為基金決算。

第四十五條市財政部門和市社會保障部門要將市人民政府批準的基金年度決算分別上報財政部、勞動和社會保障部。

第十章 監督與檢查

第四十六條經辦機構要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會公告基金收支和結余情況，並接受社會對基金管理的監督。

第四十七條市社會保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對收入戶、支出戶和財政專戶內的基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，並向市政府和市社會保障基金監督委員會報告。

第四十八條繳費單位未按規定繳納社會保險費的，由社會保障部門責令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收所欠款額的2‰的滯納金。

第四十九條下列行為屬於違紀或違法行為：

（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；

（二）擅自增提、減免社會保險費；

（三）未按時、未按規定標准支付社會保險待遇的有關款項；

（四）未按時將基金收入存入財政專戶；

（五）未按時、足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）其他違反國家法律、法規規定的行為。

第五十條有第四十九條所列行為的，應區別情況、限期糾正，並作財務處理：

（一）即時追回基金；

（二）即時退還多提、補足減免的基金；

（三）即時足額補發或追回社會保險待遇的有關款項；

（四）即時繳存財政專戶；

（五）即時足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）國家法律、法規及財政部規定的其他處理辦法。

第五十一條對有第四十九條所列違紀或違法行為的單位以及主管人員的直接責任者的處罰，按《中華人民共和國行政處罰法》、《財政違法行為處罰處分條例》、《社會保險費征繳暫行條例》等執行。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。

對單位和主管人員以及直接責任者處以的罰款，應及時上繳國庫。

第十一章 附則

第五十二條本辦法所稱市社會保障部門，包括市勞動保障局、市醫保局。

第五十三條本市社會保險基金專用票據，由市財政部門統一印製。

第五十四條由市財政部門會同市社會保障部門根據本辦法制定實施細則，並上報財政部、勞動和社會保障部備案。

第五十五條本市農村養老保險基金、殘疾人就業保障金等的管理，參照執行本辦法。

第五十六條本辦法由市財政局會同市勞動保障局、市醫保局解釋和修訂。

第五十七條本辦法自2007年1月1日起施行，凡與本辦法不一致的，一律以本辦法為准。

上海市財政局

上海市勞動和社會保障局

上海市醫療保險局

二○○六年十月三十日

E. 醫療保險定點醫療機構違規要先按照服務協議處理才能做行政處理嗎

經辦機構根據定點醫療機構的服務質量、服務價格、服務人群、服務半徑以及管理需求變化等對定點醫療機構進行評估調整。原則上每2年組織一次新增定點醫療機構評估工作，並按照信用等級評定、年度考核結果等同步開展定點醫療機構的退出工作。經辦機構根據定點醫療機構的服務質量、服務價格、服務人群、服務半徑以及管理需求變化等對定點醫療機構進行評估調整。原則上每2年組織一次新增定點醫療機構評估工作，並按照信用等級評定、年度考核結果等同步開展定點醫療機構的退出工作。經辦機構根據定點醫療機構的服務質量、服務價格、服務人群、服務半徑以及管理需求變化等對定點醫療機構進行評估調整。原則上每2年組織一次新增定點醫療機構評估工作，並按照信用等級評定、年度考核結果等同步開展定點醫療機構的退出工作。經辦機構根據定點醫療機構的服務質量、服務價格、服務人群、服務半徑以及管理需求變化等對定點醫療機構進行評估調整。原則上每2年組織一次新增定點醫療機構評估工作，並按照信用等級評定、年度考核結果等同步開展定點醫療機構的退出工作。經辦機構根據定點醫療機構的服務質量、服務價格、服務人群、服務半徑以及管理需求變化等對定點醫療機構進行評估調整。原則上每2年組織一次新增定點醫療機構評估工作，並按照信用等級評定、年度考核結果等同步開展定點醫療機構的退出工作。經辦機構根據定點醫療機構的服務質量、服務價格、服務人群、服務半徑以及管理需求變化等對定點醫療機構進行評估調整。原則上每2年組織一次新增定點醫療機構評估工作，並按照信用等級評定、年度考核結果等同步開展定點醫療機構的退出工作。經辦機構根據定點醫療機構的服務質量、服務價格、服務人群、服務半徑以及管理需求變化等對定點醫療機構進行評估調整。原則上每2年組織一次新增定點醫療機構評估工作，並按照信用等級評定、年度考核結果等同步開展定點醫療機構的退出工作。經辦機構根據定點醫療機構的服務質量、服務價格、服務人群、服務半徑以及管理需求變化等對定點醫療機構進行評估調整。原則上每2年組織一次新增定點醫療機構評估工作，並按照信用等級評定、年度考核結果等同步開展定點醫療機構的退出工作。經辦機構根據定點醫療機構的服務質量、服務價格、服務人群、服務半徑以及管理需求變化等對定點醫療機構進行評估調整。原則上每2年組織一次新增定點醫療機構評估工作，並按照信用等級評定、年度考核結果等同步開展定點醫