抗菌葯物使用整改措施

① 如何降低抗菌葯物使用強度pdca

就是100個人一天使用的抗生素的量可以給40個人在規定的劑量下用1 天。規定的劑量是指成人限定版日劑量。當然也權許只有39人也用也可以達到40DDDS，因為如果其中一個人超劑量使用，達到限定劑量的2 倍時就會發生這種情況，依此類推。這是考察抗生素 是否合理使用的宏觀指標

② 抗菌類葯物應用中存在的問題及合理使用的原則

抗菌葯物臨床應用指導原則

第一部分 抗菌葯物臨床應用的基本原則
抗菌葯物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌葯物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐葯性發生的關鍵。抗菌葯物臨床應用是否正確、合理，基於以下兩方面：(1)有無指征應用抗菌葯物；(2)選用的品種及給葯方案是否正確、合理。
抗菌葯物治療性應用的基本原則
一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌葯物
根據患者的症狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌葯物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌葯物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌葯物。
二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌葯物敏感試驗結果選用抗菌葯物
抗菌葯物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌葯物敏感或耐葯，即細菌葯物敏感試驗 (以下簡稱葯敏)的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和葯敏結果；門診病人可以根據病情需要開展葯敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及葯敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，並結合當地細菌耐葯狀況先給予抗菌葯物經驗治療，獲知細菌培養及葯敏結果後，對療效不佳的患者調整給葯方案。
三、按照葯物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用葯
各種抗菌葯物的葯效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體葯代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌葯物的上述特點，按臨床適應證(參見「各類抗菌葯物適應證和注意事項」)正確選用抗菌葯物。
四、抗菌葯物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌葯物特點制訂
根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌葯物治療方案，包括抗菌葯物的選用品種、劑量、給葯次數、給葯途徑、療程及聯合用葯等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。
（一）品種選擇：根據病原菌種類及葯敏結果選用抗菌葯物。
（二）給葯劑量：按各種抗菌葯物的治療劑量范圍給葯。治療重症感染（如敗血症、感染性心內膜炎等）和抗菌葯物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌葯物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由於多數葯物尿葯濃度遠高於血葯濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。
（三）給葯途徑：
1.輕症感染可接受口服給葯者，應選用口服吸收完全的抗菌葯物，不必採用靜脈或肌內注射給葯。重症感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給葯，以確保葯效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給葯。
2. 抗菌葯物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌葯物後，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐葯菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌葯物。抗菌葯物的局部應用只限於少數情況，例如全身給葯後在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給葯作為輔助治療。此情況見於治療中樞神經系統感染時某些葯物可同時鞘內給葯；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌葯物以及眼科感染的局部用葯等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可採用抗菌葯物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用葯。局部用葯宜採用刺激性小、不易吸收、不易導致耐葯性和不易致過敏反應的殺菌劑，青黴素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的葯物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性葯不可局部滴耳。
（四）給葯次數：為保證葯物在體內能最大地發揮葯效，殺滅感染灶病原菌，應根據葯代動力學和葯效學相結合的原則給葯。青黴素類、頭孢菌素類和其他β內醯胺類、紅黴素、克林黴素等消除半衰期短者，應一日多次給葯。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給葯一次(重症感染者例外)。
（五）療程：抗菌葯物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、症狀消退後72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血症、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治癒，並防止復發。
（六）抗菌葯物的聯合應用要有明確指征：單一葯物可有效治療的感染，不需聯合用葯，僅在下列情況時有指征聯合用葯。
1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。
2. 單一抗菌葯物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。
3. 單一抗菌葯物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染。
4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌葯物產生耐葯性的感染，如結核病、深部真菌病。
5. 由於葯物協同抗菌作用，聯合用葯時應將毒性大的抗菌葯物劑量減少，如兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用葯時宜選用具有協同或相加抗菌作用的葯物聯合，如青黴素類、頭孢菌素類等其他β內醯胺類與氨基糖苷類聯合，兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合。聯合用葯通常採用2種葯物聯合，3種及3種以上葯物聯合僅適用於個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用葯後葯物不良反應將增多。
抗菌葯物預防性應用的基本原則
一、內科及兒科預防用葯
1. 用於預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在於防止任何細菌入侵，則往往無效。
2. 預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用葯，常不能達到目的。
3. 患者原發疾病可以治癒或緩解者，預防用葯可能有效。原發疾病不能治癒或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用葯應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染徵兆時，在送檢有關標本作培養同時，首先給予經驗治療。
4. 通常不宜常規預防性應用抗菌葯物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。
二、外科手術預防用葯
（一）外科手術預防用葯目的：預防手術後切口感染，以及清潔-污染或污染手術後手術部位感染及術後可能發生的全身性感染。
（二）外科手術預防用葯基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌葯物。
1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎症、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌葯物，僅在下列情況時可考慮預防用葯：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重後果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。
2. 清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由於手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌葯物。
3. 污染手術：由於胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌葯物。
術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌葯物治療性應用，不屬預防應用范疇。
4. 外科預防用抗菌葯物的選擇及給葯方法：抗菌葯物的選擇視預防目的而定。為預防術後切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用葯物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌葯物。選用的抗菌葯物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。
給葯方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給葯，或麻醉開始時給葯，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的葯物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。抗菌葯物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用葯時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用葯一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用葯時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌葯物使用時間應按治療性應用而定。
抗菌葯物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則
一、腎功能減退患者抗菌葯物的應用（參見表1.1）
（一）基本原則：許多抗菌葯物在人體內主要經腎排出，而某些抗菌葯物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌葯物的原則如下。
1. 盡量避免使用腎毒性抗菌葯物，確有應用指征時，必須調整給葯方案。
2. 根據感染的嚴重程度、病原菌種類及葯敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌葯物。
3. 根據患者腎功能減退程度以及抗菌葯物在人體內排出途徑調整給葯劑量及方法。
（二）抗菌葯物的選用及給葯方案調整：根據抗菌葯物體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌葯物的選用有以下幾種情況。
1. 主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌葯物用於腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。
2. 主要經腎排泄，葯物本身並無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌葯物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。
3. 腎毒性抗菌葯物避免用於腎功能減退者，如確有指征使用該類葯物時，需進行血葯濃度監測，據以調整給葯方案，達到個體化給葯；也可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為准)減量給葯，療程中需嚴密監測患者腎功能。
二、 肝功能減退患者抗菌葯物的應用（參見表1.2）
肝功能減退時抗菌葯物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類葯物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類葯物及其代謝物發生毒性反應的可能性。由於葯物在肝臟代謝過程復雜，不少葯物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能減退時抗菌葯物的應用有以下幾種情況。
1. 主要由肝臟清除的葯物，肝功能減退時清除明顯減少，但並無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給葯，治療過程中需嚴密監測肝功能。紅黴素等大環內酯類（不包括酯化物）、林可黴素、克林黴素屬此類。
2. 葯物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，並可導致毒性反應的發生，肝功能減退患者應避免使用此類葯物，氯黴素、利福平、紅黴素酯化物等屬此類。
3. 葯物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者葯物清除減少，血葯濃度升高，同時有腎功能減退的患者血葯濃度升高尤為明顯，但葯物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類葯物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青黴素類、頭孢菌素類均屬此種情況。
4. 葯物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。
三、老年患者抗菌葯物的應用
由於老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗菌葯物時需注意以下事項。
1. 老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌葯物時，由於葯物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血葯濃度增高，容易有葯物不良反應的發生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌葯物時，應按輕度腎功能減退情況減量給葯，可用正常治療量的2/3～1/2。青黴素類、頭孢菌素類和其他β內醯胺類的大多數品種即屬此類情況。
2. 老年患者宜選用毒性低並具殺菌作用的抗菌葯物，青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類為常用葯物，毒性大的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等葯物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血葯濃度監測，據此調整劑量，使給葯方案個體化，以達到用葯安全、有效的目的。
四、 新生兒患者抗菌葯物的應用
新生兒期一些重要器官尚未完全發育成熟，在此期間其生長發育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌葯物時需注意以下事項。
1. 新生兒期肝、腎均未發育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌葯物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，以及主要經肝代謝的氯黴素。確有應用指征時，必須進行血葯濃度監測，據此調整給葯方案，個體化給葯，以確保治療安全有效。不能進行血葯濃度監測者，不可選用上述葯物。
2. 新生兒期避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌葯物（參見表1.3）。可影響新生兒生長發育的四環素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類葯和呋喃類葯避免應用。
3. 新生兒期由於腎功能尚不完善，主要經腎排出的青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類葯物需減量應用，以防止葯物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。
4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌葯物在新生兒的葯代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌葯物時應按日齡調整給葯方案。
五、小兒患者抗菌葯物的應用
小兒患者在應用抗菌葯物時應注意以下幾點：
1. 氨基糖苷類抗生素：該類葯物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌葯物可供選用時，方可選用該類葯物，並在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血葯濃度監測，根據其結果個體化給葯。
2. 萬古黴素和去甲萬古黴素：該類葯也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，並應進行血葯濃度監測，個體化給葯。
3. 四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用於8歲以下小兒。
4. 喹諾酮類抗菌葯：由於對骨骼發育可能產生的不良影響，該類葯物避免用於18歲以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌葯物的應用
（一）妊娠期患者抗菌葯物的應用（參見表1.4）：妊娠期抗菌葯物的應用需考慮葯物對母體和胎兒兩方面的影響。
1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。
2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血葯濃度監測下使用，以保證用葯安全有效。
3. 葯毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類和磷黴素等均屬此種情況。
美國食品葯品管理局(FDA)按照葯物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供葯物選用時參考（參見表1.4）。
（二）哺乳期患者抗菌葯物的應用：哺乳期患者接受抗菌葯物後，葯物可自乳汁分泌，通常母乳中葯物含量不高，不超過哺乳期患者每日用葯量的1％；少數葯物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、氯黴素、磺胺甲惡唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中葯物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，並可能出現不良反應，如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯黴素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲惡唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環素類可致乳齒黃染，青黴素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯黴素、磺胺葯等。哺乳期患者應用任何抗菌葯物時，均宜暫停哺乳。

③ 使用抗菌葯物應注意哪些問題

（1）防止耐抄葯菌株產生和繼發襲感染
一種抗菌葯不宜久用，防止耐葯性產生。如金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌、結核桿菌等容易形成耐葯菌株，應該在確診基礎上准確掌握用葯量和療程，必要時更換敏感葯物或合並用葯。又如久用四環素類葯物，可使一些耐葯菌株大量繁殖而繼發二重感染加重病情；長期限使用氯黴素可引起再生障礙性貧血，導致雛雞生長遲緩和影響蛋雞產蛋率。
（2）注意配伍禁忌
用葯前應對葯物的理化性質作認真檢查，防止合並用葯出現療效減弱或消失，甚至產生葯害或中毒現象。

④ 抗菌葯物臨床合理使用和管理有何意見和建議

制定相關的制度和實施措施以及整改措施。

⑤ 降低抗菌葯物使用強度的措施有哪些

每家醫院抄的具體情況襲不一樣，但總體可以從計算DDD公式著手，結合醫院的實際用葯情況從臨床科室、院感等多面聯系，盡量規范醫生用葯的合理性，做到有指征的用對抗菌葯物，從而盡量降低使用強度。具體措施可參考附件。