護理不良事件分析整改
1. 如何做好護理不良事件根本原因分析
1.護理不良事件主要表現在以下幾個方面
1.1查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用葯查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服葯。只看葯品包裝，不看葯名，查葯名看字頭不看字尾，對葯品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良後果。
1.2不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用葯劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服葯到口或給葯時間拖後或提前2小時，錯服、漏服、多服葯，甚至擅自用葯。有的漏做葯物過敏試驗或做過敏試驗後，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。
1.3葯品管理混亂 表現在幾種葯品混放，毒麻葯與一般葯品混放，注射葯與口服葯混放，內用葯與外用葯混放，葯品瓶簽與內裝葯品不符，葯品過期，需冷藏葯品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。
1.4不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，卧床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合症；靜脈注射葯液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚准備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
1.5護士不嚴於職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重後果；另外，護士由於年輕經驗不足，對有些葯物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。
1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由於護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。
2.預防護理差錯事故措施
2.1嚴格執行護理三查七對制度。
2.2嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。
2.3加強各種葯品管理，注射葯與口服葯，內用葯與外用葯分開放置，葯品瓶簽與內裝葯品相符，葯品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻葯專櫃上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。
2.4定時檢查各種急救葯品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
2.5各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。
2.6嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。
2.7定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有「煙火勿近」字樣，保證病人安全。
2. 護理不良事件報告的內容及形式有哪些
加強復質量前饋控制:把管理的重點由制終末管理轉變為「前饋控制」和「程序管理」,使每個過程有據可依，有章可循，制定的質量標准應更加具體和細化，操作性要強，要讓護士充分了解怎樣把事做正確，把正確的事做好。建立專科手術護理《持續質量改進反饋登記本》，各手術間設置「專科手術配合指引書」「醫生留言本」「工作缺陷記錄本」，「不良事件自願報告表」，採取不點名、不署名，對責任人的處罰以教育為主，並加以保密，引導人人參與質量管理，分享缺陷教訓。管理上則更多地關注問題的發現，原因的分析，避免同類問題重復發生。克服反饋控制中因時間差而給病人帶來不必要的護理缺陷，使各種潛在的護理風險、隱患消滅於萌芽狀態。
3. 如何對護理不良事件進行匯總分析
匯總分析都是要有工具的，不論是簡單的Excel還是其他的分析工具，總之是要達到你需要的分析事件目的。目的是你分析事件的根源。在對數據有一個很好的統計的基礎上，個人建議用minitab軟體分析，效果還是不錯的。
4. 護理不良事件的案例怎麼寫
寫一些在護理過程中造成的嚴重錯誤。把事情的經過都寫仔細，然後再寫一下分析就行了。
5. 護理不良事件分析主要有哪些方面
加強質量前饋控制:把管理的重點由終末管理轉變為「前饋控制」和「程序管理」專,使每個過程有據可依，有章可循屬，制定的質量標准應更加具體和細化，操作性要強，要讓護士充分了解怎樣把事做正確，把正確的事做好。建立專科手術護理《持續質量改進反饋登記本》，各手術間設置「專科手術配合指引書」「醫生留言本」「工作缺陷記錄本」，「不良事件自願報告表」，採取不點名、不署名，對責任人的處罰以教育為主，並加以保密，引導人人參與質量管理，分享缺陷教訓。管理上則更多地關注問題的發現，原因的分析，避免同類問題重復發生。克服反饋控制中因時間差而給病人帶來不必要的護理缺陷，使各種潛在的護理風險、隱患消滅於萌芽狀態。